10 Trendy a aplikace DENTAL TRIBUNE česká & slovenská edice Hypersensitivita dentinu Od diagnózy k léčbě Prof. Hien Ngo, Singapur Hypersensitivita dentinu je definována jako bolest vycházející z exponovaného dentinu jako odpověď na termické, chemické, taktilní či osmotické dráždění, jehož původ nemůže být vysvětlen žádnou jinou formou defektu či patologie zubu (Addy & Urquart 1995). Tento typ hypersensitivity je běžný: roku 1987 při sledování skupiny pacientů ve Velké Británii Orchardson zjistil, že 74 % pacientů trpělo některou z forem hypersensitivity. Zaznamenal také velmi časný vrchol prevalence hypersenzitivity u pacientů mezi 20 a 25 lety, ačkoli Addy (1992) zaznamenal vrchol mezi 20 a 40 lety a Fisher (1992) mezi 40 a 49 roky. Nejčastěji postiženými zuby byly špičáky a horní premoláry, následovaly horní první moláry. Bylo také zaznamenáno, že pacienti s onemocněním parodontu měli hypersenzitivitou mnohem častěji postižené moláry. Předpokládá se, že incidence hypersensitivity bude narůstat s nárůstem lidské dlouhověkosti a zachováním vlastních zubů do stále vyššího věku; to ale není podloženo epidemiologickými studiemi. Je pravda, že gingivální recesy a ztráta cementu jsou mnohem častější u starších jedinců, ale starý dentin je také méně propustný vzhledem k ukládání sklerotického a sekundárního dentinu. I když není hypersensitivita dentinu závažným stomatologickým problémem, může být pro pacienty nepříjemným zážitkem a může vést ke změnám hygienického chování, jako vynechání čištění zubů v postižených oblastech, které má ovšem na oplátku negativní vliv na orální zdraví. Dentin je velmi permeabilní tkání, obsahuje hustou síť dentinových tubulů, které v podstatě představují komunikací mezi zevním prostředím a pulpou. U mladého člověka odontoblast vysílá výběžky hluboko do tubulů (Obr. 1), zbývající místo je vyplněno extracelulární tekutinou. Předpokladem dentinové hypersensitivity je obnažení dentinových tubulů s jejich patrným ústím do prostředí dutiny ústní (Obr. 2). Dentin je za fyziologických okolností zakryt sklovinou nebo cementem, tkáněmi, které mohou být odstraněny attricí, abrazí nebo erozí. Mohou být také odstraněny agresivním čištěním zubů nebo ohlazováním povrchu kořene. Vysoká incidence sensitivity po parodontologické léčbě může být vysvětlena exponováním dentinu jak ústupem gingivy, tak agresivním ohlazováním kořene. Dalším důvodem exponence dentinu je vznik anomálie v krčkové oblasti, když se zde během vývoje nesetkají přesně sklovina a cement. Hypersensitivita dentinu je často výsledkem kombinace výše uvedených faktorů. Běžně se věří, že sklovina je nepropustnou tkání; avšak studium její mikrostruktury ukazuje, že ve sklovině je prostor okolo krystalů a prismat (Obr. 3), který je normálně vyplněn organickým materiálem. V případě hypersensitivity způsobené bělením vitálních zubů, jsou kysličníkem odstraněny organické zátky a dentin je odkryt a přístupný zevnímu dráždění. Zatím byly navrženy tři teorie dentinové hypersensitivity: Teorie transdukce odontoblastů Při chemickém či mechanickém dráždění výběžků odontoblastů se uvolňují neurotransmitery, které přenášejí tyto signály na nervová zakončení umístěná v pulpě. Tyto transmitery dosud nebyly identifikovány, a tak zatím o této teorii existují pochybnosti. Nervová teorie V dentinových tubulech se nacházejí nervová zakončení; některé mechanické a chemické stimuly dráždí přímo vlákna pulpálních nervů. Hydrodynamická teorie Tato teorie byla navržená Brannstromem a jeho spolupracovníky a má nejvíce zastánců. Dentinové tubuly jsou vyplněny tekutinou. Když v této tekutině dojde ke změně způsobené termálními, fyzikálními a nebo osmotickými změnami na povrchu dentinu, jsou stimulovány baroreceptory, což vede k výboji na úrovni nervových zakončení. Proto může být hypersensitivita dentinu léčena minimalizováním pohybu intratubulární tekutiny. Hypersensitivita dentinu je multifaktoriálního původu. Jedním z faktorů, který dominuje, je nedostatečná ústní hygiena a následná kumulace plaku na povrchu odhalených kořenů zubů. Je pravděpodobné, že přetrvávající plak vede k demineralizaci se vznikem smear layer a s následným otevřením dentinových tubulů. Tyto časně demineralizované oblasti jsou měkčí a barevně se odlišují od okolní tkáně (Obr. 4). Možnosti léčby Možnosti léčby dentinové hypersensitivity mohou být rozděleny na desensibilizaci nervových zakončení a uzavření či překrytí narušených dentinových tubulů. Tyto možnosti jsou vyjmenovány v tabulce 1. Vysoká prevalence dentinové hypersensitivity vedla k vývoji až překvapivě velkého počtu výrobků Obr. 1: Výběžek odontoblastu v dentinovém tubulu (výběžek je omýván extracelulární tekutinou). Obr. 2: Hypersensitivita dentinu se může projevit, jen pokud jsou dentinové tubuly otevřené zevnímu prostředí. Způsob působení Desensibilizace nervu Překrytí povrchu dentinu Aktivní složka dusičnan draselný oxalát draselný skloionomer dentinový bondovací prostředek fluoridový lak CPP-ACP Minerály/Soli: fluorid: fluorid sodný, fluorid cínatý, MFP chlorid strontnatý oxid železnatý TCP Srážedla proteinů formaldehyd glutaraldehyd dusičnan stříbrný Fyzikální Laser Způsob aplikace samoaplikace, denní použití profesionální aplikace profesionální aplikace profesionální aplikace samoaplikace, denní použití Obr. 3: Sklovina je tvořena krystaly uspořádanými do prismat. Šipky označují interprismatický prostor, který je fyziologicky zaplněn organickými hmotami. Uzavření dentinových tubulů samoaplikace, denní použití samoaplikace, denní použití samoaplikace, denní použití samoaplikace, denní použití profesionální aplikace profesionální aplikace profesionální aplikace profesionální aplikace Obr. 4: Časná demineralizace cervikálního dentinu způsobená nedostatečnou orální hygienou a dietou. Tabulka 1