DENTAL TRIBUNE česká & slovenská edice Trendy a aplikace 5 Minišrouby v praxi (V. část) Šestidílný seriál Dr. Björna Ludwiga, Dr. Bettiny Glasl, Dr. Thomase Lietze a prof. Jörga A. Lissona Obr. 1: Drátěná ligatura je řádně aktivována a působí silou, která je potřebná k repozici špičáku (Foto: Dr. Morea, Brazílie) Obr. 2: Použití hranatého drátu umožňuje dosáhnout velmi rigidního (nepřímého) spojení. (Fotografie: Dr. Böhm, Německo) Obr. 3 a - c: Pokud má být drát ohnut do pravého úhlu v drážce minišroubu (a), musejí být odstraněny hrany v místě křížení drážek. Tento výhodný detail se běžně nachází pouze u OrthoEasy FORESTADENT (b) a u tomas-pin od DENTAURUM (c). Terapeutické přídavné konstrukční prvky Vzhůru do džungle Počet dodavatelů dentálních materiálů, kteří nabízejí po celém světě minišrouby, přesáhl očekávaných 45 a toto číslo stále roste. Z okruhu běžně dostupných produktů jsou patrné dva trendy. Některé společnosti dodávají minišrouby výhradně v kombinaci s nezbytnými zaváděcími nástroji. Nicméně, nesmíme přehlížet, že minišrouby jsou pouze prostředkem k využití kostního kotvení. Pokud má být dosaženo požadovaného terapeutického výsledku, je třeba použít také příslušná přídavná zařízení (např. pružiny, elastické řetízky, oblouky a ligatury). To znamená, že často musíme kontaktovat množství dodavatelů, abychom měli vše nezbytné aktuálně k dispozici. Za těchto okolností může dojít k potenciálnímu problému, že budou minišrouby a další přídavné prvky nekompatibilní. Velmi málo dodavatelů minišroubů nabízí zároveň nezbytný kompletní sortiment, který zahrnuje kromě minišroubů také další diagnostické a terapeutické pomůcky (Tabulka 1). U kompletního systému je hlavička minišroubu kompatibilní s přídavnými prvky. Stavebnicový systém pak lze použít k sestavení individuálně zhotoveného aparátu z různých prvků. Čím více přídavných prvků je dostupných, tím větší svobodu a flexibilitu aplikací máme. Dodavatelé minišroubů, jejichž hlavní obchodní činnost se soustřeďuje na ortodontický sektor, většinou nabízejí související škálu přídavných ortodontických konstrukčních prvků, což především šetří čas. Přídavné prvky k přímému ordinačnímu použití • Základní konstrukční prvky • Prefabrikované konstrukční prvky • Hotové konstrukční prvky Klasifikace je determinována tím, do jaké míry musí uživatel(lékař) daný prvek před jeho použitím upravovat. Obr. 4 a & b: Napřímení a uzavření mezery u skloněného moláru pomocí napřimovací pružiny. Klinická situace (a) a rtg snímek (b). teriálů. Dráty z nerez oceli jsou cenově celkem dostupné. Slabé kulaté dráty jsou používány jako ligatury, ale pokud jsou vhodně tvarované, mohou být použity k tahu. (Obr. 1). Trojrozměrné monitorování účinku kulatého drátu není možné, protože mají malou torzní rezistenci. Účinek hranatých drátů lze hodnotit trojdimenzionálně, neboť jsou bez torze, velmi stabilní a zajišťují (v závislosti na svých rozměrech) velmi rigidní vazbu mezi minišroubem a aparátem (Obr. 2). Doporučuje se použít takový drát, který co nejlépe vyplní drážku v hlavičce minišroubu. V některých případech je nutné hranatý drát tvarovat. To může být výhodné u mezializace, kde háček může zajišťovat připojení pružiny nebo elastického řetízku k hlavnímu oblouku aparátu. Za tímto účelem by měl být drát tvarován do pravého úhlu. Ohnuté dráty mohou být použity i v jiných situacích. K upevnění hranatého drátu v drážce minišroubu se používá ligatura nebo navíc kapka adheziva. V závislosti na recipročních silách a kvalitě fixace může kulatý i hranatý drát začít v drážce klouzat. Tomu lze u minišroubů s křížovou drážkou snadno předejít tvarováním drátu (Obr. 3 a), hrany v místě křížení drážek je třeba odstranit. Z 16 běžně dostupných typů minišroubů s hlavičkami s křížovými drážkami tento praktický detail nacházíme jen u minišroubů OrthoEasy (FORESTADENT; Obr. 3 b) a tomas (DENTAURUM; Obr. 3 c). iálu výrobku se ceny pohybují na střední úrovni a čas nutný pro jejich úpravu je minimální. Jedním příkladem je napřimovací pružina (Obr. 4 a), která je aktivní pouze po nastavení. V závislosti na tom, jak je pružina umístěna, mohou být dolní moláry napřímeny a současně intrudovány, nebo extrudovány. Tento přídavný prvek je užitečný zejména v preprotetické přípravě (Obr. 4 b). Kanyly, pájené na hranatý drát (Obr. 5 a & b), mohou být použity k připojení minišroubů k již nasazenému fixnímu aparátu, pokud se během léčby objeví nutnost pevného kotvení. Při retrakci bloku zubů mohou být k vytvarování individuálních háčků použity kanyly s připojeným drátem (Obr. 6), což umožňuje aplikaci trakční síly (zajištěné pružinou či elastickým řetízkem) blízko centra rezistence. V současnosti jsou na dentálním trhu tři společnosti, které nabízejí přetvarované drátěné prvky jako L a U dráty (FORESTADENT) a tomas T drát (DENTAURUM). Tyto prvky usnadňují svým tvarem připojení ke kroužkům a zámečkům (Obr. 7 a). Tomas T drát se třemi rameny má široké spektrum možných aplikačních kombinací. Za účelem mezializace může být například jedno rameno vytvarováno do háčku. Další může být pomocí křížové kanyly připojeno k hlavnímu oblouku. Další variantou navrženou Dr. S. Baumgärtelem je fixace frontálních zubů k paramediánnímu minišroubu (Obr. 7 c). Obr. 5 a & b: Situace po 13 měsících od napřímení a uzavření mezery. Klinická situace (a) a rtg snímek (b). přímo bez dodatečné adaptace. Tomu odpovídá i cena těchto výrobků. Nacvakávací háčky U retrakce bloku zubů je často výhodou, když je síla zajišťovaná pružinou nebo elastickým řetízkem aplikovaná blízko centra rezistence. Toho může být snadno dosaženo pomocí háčků, které se nacvaknou na oblouk aparátu (Obr. 8). Tlakové (expanzní) pružiny Pružiny patří mezi hotové konstrukční prvky a prodávají se po metrech. Pružiny mohou být použity k distalizaci a mezializaci. Problémem je zajistit kontinuální aktivaci při ztrátě pružinového efektu. Může být začleněn zarážkový prvek, aby se nemusel snímat celý aparát, kdykoli se to stane (Tabulka 3). Jsou k dostání jako nacvakávací prvky a jako zarážky šroubů. Ty posledně zmíněné mají výhodu, že mohou být rychle přizpůsobeny široké škále situací. Když jsou použity takové zarážky, je Obr. 6: Kulatý drát připojený k nacvakávací trubičce může být použit ke zhotovení individuálních háčků (například pro použití k retrakci „en masse“). značně sníženo úsilí nezbytné k opakované aktivaci pružin. Pružiny s úchyty Vinuté pružiny nejsou novinkou v oblasti ortodontické léčby. Obecně jsou příliš malé, aby mohly být připojeny k minišroubům (Obr. 7 b). Spojení s hlavičkou minišroubu může být dosaženo pouze použitím ligatur nebo hotových háčků, které umožní spojení pružiny s hlavičkou minišroubu. K tomuto účelu někteří Společnosti dodávající doplňky DENTAURUM (Německo) FORESTADENT (Německo) Mondeal (Německo) HDC (Itálie) Micerium (Itálie) Bio Materiales (Korea) Dentos (Korea) Jeil Medical (Korea) Bio-Ray (Taiwan) IMTEC Corp. (USA) Ormco (USA) Název minišroubu tomas®-pin OrthoEasy® BENEFIT Spider Pin M.A.S. Orthodontic Mini Implant AbsoAnchor Dual-TopTM Anchor Screw A-1 Ortho Implant VectorTASTM Prefabrikované konstrukční prvky Tyto přídavné prvky jsou jsou dodávány ve funkční podobě, ale je nutno je přizpůsobit individuálním požadavkům (Tabulka 2). V závislosti na typu a mater- Hotové konstrukční prvky Tato skupina pokrývá celou řadu přídavných prvků, které mají využití v mnoha různých aplikacích (Tabulka 3). Vyžadují buď minimum, či žádný čas na úpravu a mohou být použity Základní konstrukční prvky Základní konstrukční prvky jsou kulaté a hranaté dráty různých průměrů a z různých ma- Tabulka 1: Nejméně 45 společností vyrábí nebo dodává minišrouby. Avšak jen 11 z nich nabízí přídavné prvky pro použití v ortodontické léčbě, které jsou kompatibilní s jejich vlastními šrouby.