DENTAL TRIBUNE česká & slovenská edice Trendy a aplikace 7 Minišrouby v praxi (VI. část) Šestidílný seriál Dr. Björna Ludwiga, Dr. Bettiny Glasl, Dr. Thomase Lietze a prof. Jörga A. Lissona Komplikace a rizika Úvodní poznámky Použití minišroubů usnadňuje ortodontickou léčbu, v některých situacích tuto léčbu dokonce umožňuje. Měli bychom však mít na paměti, že léčba pomocí minišroubů není bez problémů, komplikací a rizik. Lékařský pokrok je možný pouze díky lékařům-průkopníkům a pacientům, kteří se chtějí dostat na „nezmapovaná území“. Hlavní fáze zkoušek minišroubů začala roku 2000. Dnes je jejich použití běžné. Známe do značné míry jejich potenciál i omezení. Jeden problém nebo chyba při plánování ošetření s pomocí minišroubů může mít různé následky a působit řadu komplikací. Minišrouby: komplikace a rizika Objektivní příčiny ➢ Konstruktivní příčiny ➢ Příčiny mající vztah k průběhu Iatrogenní problémy ➢ Předoperační příčiny ➢ Peroperační příčiny ➢ Vliv lékaře • Zlomení šroubu • Místo zavedení • Průběh zavedení • Zkušenost Kvalita kosti Třída D1 Téměř úplně homogenní kompaktní kost Frontální oblast dolní čelisti → dobrá primární stabilita Pacient ➢ Pooperační příčiny • Patologic- Třída D2 Silná kompaktní kost / hutná spongióza Frontální oblast horní čelisti / PM oblast dolní čelisti → dobrá primární stabilita ké faktory • Mechanické Mnohem častěji dojde k selhání – ke ztrátě minišroubu – pokud minišroub zavádí „zkušený“ implantolog, protože ten spíše ignoruje opatrnost, co se týče požadavků na zavedení minišroubu. Pokud bude zavádět minišroub ortodontista, musí velmi dobře fungovat jeho komunikace s chirurgem. Jinak existuje riziko vzniku problémů, jak je uvedeno na Obr. 7. Zde již není možné dosáhnout léčebného cíle, kterým je mezializace molárů. A to proto, že v dráze překážejí špatně umístěné šrouby. Pružiny jsou příliš krátké, a tím neúčinné. Správné místo inzerce šroubů by mělo v tomto případě být mezi špičákem a prvním premolárem. Tento problém vznikl kvůli nedorozumění a nedostatku komunikace mezi ortodontistou a chirurgem ohledně léčebného cíle a umístění šroubů. Chirurg nechtěl převzít rizika a zavedl šrouby tam, kde bylo dost místa v kosti, z jeho pohledu je to dokonale pochopitelné, ale v tomto případě došlo k omylu – iatrogenní chybě! Zjistit, jaká je kvalita kosti ve vybraném místě inzerce je možno pouze těsně před zavedením minišroubu. V oblastech, kde kvalita kosti odpovídá spíše hod- problémy • Zvyky Třída D3 Tenká kompaktní kost / hutná spongióza Distální oblast dolní čelisti/distální oblast horní čelisti → omezená primární stabilita Třída D4 Tenká kompaktní kost / řídká spongióza Distální oblast horní čelisti (retromolárová krajina) → chabá primární stabilita Předčasná ztráta nebo selhání šroubu Obr. 1: Je mnoho možných příčin předčasné ztráty minišroubů. Nejčastěji mají vztah k osobě ošetřujícího. bulka 1). Pacienta musíme pečlivě informovat o možných rizicích a o možnostech alternativní léčby. Nejčastější komplikací je ztráta minišroubu. Obr. 2: Klasifikace kvality kosti podle Mische (1990) a Lekholma & Zarba (1985). získáme měřením na modelu podél osy inzerce (Obr. 6 a). Tak můžeme jednoduše předejít riziku kostní perforace minišroubem na orální straně alveolárního výběžku (Obr. 6 b & c). Během plánování musí být určen také požadovaný směr ortodontického pohybu zubů, protože se prostorová situace během léčby mění. Minišroub nesmí překážet nebo bránit požadovanému pohybu (Obr. 7). Zavedení První otázkou (beroucí v potaz možné komplikace) je, kdo by měl šroub zavést. Pokud šroub zavede ortodontista, má to mnoho výhod. Studie ukázaly, že ortodontisté mají v tomto ohledu velmi dobře vyvinutý cit a intuici. Míra úspěchu / míra selhání Jak nízká je míra selhání – nebo lépe, jak vysoká je míra úspěchu – u metody minišroubů? Bylo by jednoduché reprodukovat čísla z různých publikovaných studií, ale ta nejsou použitelná, protože míra úspěchu se v nich pohybuje v rozmezí od 0 do 100 %. Tak jak se tedy dozvíme, zda je minišroub XY dobrý, či ne? A jaké je vhodné kritérium, na kterém se má založit hodnocení systému nebo léčebného postupu? Obr. 3: Fyziologický pohyb zubu může, za určitých okolností, zapříčinit mikropohyby šroubu a vést tak k jeho selhání. Studie Behrense a Wiechmanna uváděla 100% míru selhání minišroubů Dual-Top a 76,9% míru selhání minišroubů AbsoAnchor zavedených v lingvální části mandibuly. Co to vlastně znamená? Je AbsoAnchor lepší než Dual-Top? Tady můžeme snadno zaměnit příčinu a následek. Jedna jediná oblast a vysoká míra ztráty u dvou typů šroubů – to znamená, že bylo zvolené místo zavedení minišroubu buď problematické, nebo zcela nevhodné. A je pravděpodobné, že by výsledek byl stejný pro všechny ostatní minišrouby zavedené do této oblasti. Měli bychom mít na paměti, že není moudré dělat předčasné závěry ze samotných čísel. Je mnoho možných příčin ztráty či částečného selhání minišroubů. Zpravidla ale není na vině pouze samotný systém! Srovnatelnost klinických studií a struktura pokusů jsou problematickou oblastí. Reakce pacientů a jejich zvyky se liší, může se různit biomechanický koncept atd. V publikovaných studiích není často zmíněna úroveň zkušeností ošetřujícího lékaře na začátku studie, což je důležitý faktor při stanovení výstupu. Vzhledem ke značnému množství ovlivňujících faktorů není tudíž možné přímo porovnávat různé studie. Statistiky samy o sobě mají malou vypovídací hodnotu; to, co je důležité, je individuální zkušenost. Navíc musí být ochota se učit nejen z vlastních chyb, ale také z chyb ostatních. Míra úspěchu ošetření by mohla přesahovat 90 %, ale lékař, který s minišrouby teprve začíná, jí pravděpodobně nedosáhne. Exis- tuje snadno prokazatelná křivka získávání dovedností ve spojení s tímto druhem léčby, zvláště s ohledem na postup zavádění minišroubů. Příčina mnoha problémů totiž spočívá v samotné chirurgické proceduře. Iatrogenní problémy Jak je patrné z Obrázku 1 a z Tabulky 1, existuje celá řada možných příčin ztráty minišroubu. Vzhledem k jejich různorodosti je možno v následující diskusi zvážit pouze několik aspektů. Léčebný plán a pracovní postupy Opatrné a pečlivé plánování je nepochybně jedním z hlavních klíčů k úspěchu. Při plánování léčby pomocí minišroubů plně vyhovuje stejná dokumentace a informace nezbytné pro standardní ortodontickou léčbu. Výběr biomechanického systému pro postup s využitím minišroubů by měl být založen na podrobné anamnéze, závěrech vyšetření (včetně možných kontraindikací, viz Přehled 1), diagnóze a cíli léčby. Obecné kontraindikace minišroubů byly převzaty podle doporučení platných pro implantologii. Umístění šroubu Nejlepší místo pro šroub bychom měli vybrat na základě biomechanického konceptu. Je třeba respektovat: • Na všech stranách kolem šroubu by mělo být alespoň 0,5 mm kosti • Hlavička šroubu by měla být umístěna v oblasti nezanícené připojené gingivy Nejdůležitější je určit množství a kvalitu kosti ve zvoleném místě zavedení minišroubu (Obr. 2). Avšak rtg snímek poskytne v tomto ohledu pouze omezené informace, umožní stanovit prostorové poměry pouze ve dvou rozměrech. Tím můžeme předejít či snížit riziko poškození kořene v blízkosti minišroubu (Obr. 3). U dentálních filmů je nutno vzít v úvahu směr expozice a z toho vycházející zkreslení a možnou ztrátu požadované informace (Obr. 4 a & b). Prostorová situace může být také stanovena na modelu znázorněním mukogingivální linie, os zubů a jejich kořenů (Obr. 5). Informaci o maximální délce šroubu, kterou můžeme použít, Obr. 5: Dobrý přehled prostorové situace může být získán přenesením mukogingivální linie, os zubů a kontur kořenů na model. Obr. 4 a & b: Pokud je použit dentální film, pouze pravoúhlá technika přinese využitelnou informaci (a). Použití nevhodné radiologické techniky nejen vystaví pacienta zbytečnému záření, ale je zároveň bezcenné pro plánování léčby (b). Často se tak spustí celá sekvence různých událostí, na první pohled není patrná přímá souvislost mezi příčinou a následkem určitého problému nebo není jasná příčina komplikací. V problematice minišroubů existují sice určité oblasti, které dosud nebyly dostatečně probádány, ale stále více jsme si vědomi toho, co funguje dobře, co leží v šedém pásmu mezi úspěchem a selháním a co je odsouzeno k selhání (ta- Obr. 6 a – c: Měřením modelu podél osy zavedení (a) se získá informace o délce šroubu, který může být použit a pomůže se tím předejít riziku perforace na orální straně (b & c). Obr. 7: Požadovaná mezializace molárů není možná kvůli umístění šroubu, navíc jsou pružiny příliš krátké.