8 Trendy a aplikace DENTAL TRIBUNE česká & slovenská edice notám D3 nebo D4 (Obr. 2), by měla být do kosti nejprve zavedena sonda. Pokud sonda snadno pronikne hluboko do kosti, není kvalita kosti vyhovující pro zavedení minišroubu a měli bychom vybrat jiné místo. Minišroub nesmí být v kontaktu s kořenem zubu. Pokud k tomu dojde, může být fyziologický pohyb zubu příčinou neustálých mikropohybů šroubu (Obr. 3). To naruší proces hojení a znamená to, že nebude dosaženo sekundární stability. V parodontu se zpravidla neobjevují žádné komplikace. Četná histologická vyšetření ukázala, že po odstranění šroubu dojde ke kompletnímu zhojení periodontálních vazů. Některé minišrouby mají hloubkové zarážky (Přehled 2). Když se zarážka během zavádění dotýká povrchu kosti, je to signál k zastavení šroubování (Obr. 8 c). Avšak v závislosti na klinických faktorech, kterými jsou kvalita kosti, místo, úhel zavedení a zaváděcí technika, není snadné moment kontaktu obecně určit. A tak hrozí riziko přílišného zanoření minišroubu a destrukce kostní tkáně závitem - efekt je srovnatelný s korkovou zátkou. Primární stabilita šroubu sice vypadá dobře, ale rychle dojde k jeho ztrátě. Aby se tomu zabránilo, je vhodné před zavedením změřit tloušťku gingivy. Pokud ji známe, je okamžitě zřejmé, jak hluboko do kosti může být minišroub zaveden. Zlomení minišroubu je vzácnou příhodou. Dále uvedené parametry a jejich kombinace určují riziko fraktury: • Typ šroubu: tenké šrouby (Ø < 1,4 mm) a dlouhé šrouby (> 10 mm) se zlomí mnohem snáze • Anatomické faktory • Silná kortikální vrstva kosti (> 2 mm), šroub zavádíme bez perforace • Podmínky při zavádění: přílišná torze a/nebo nerovnoměrné zavádění Mnoho problémů vzniká kvůli neadekvátnímu nácviku nebo nedostatku zkušeností. U prvních pěti až deseti pacientů léčených s pomocí minišroubů může s každým jedincem stoupat míra ztrát. Osobní křivka učení a získávání dovedností může být výrazně zlepšena cvičením na vzorcích prasečí kosti (Obr. 8), na nichž můžeme simulovat různé klinické situace (kvalita kosti, účinek vrtání atd.). Tento trénink každému dodá individuální „cit“ pro kost a pro šroub. Možná rizika lze minimalizovat převzetím standardizovaných postupů. Primární a sekundární stabilita Primární stabilita minišroubu v kosti musí být uspokojivá. Stabilita minišroubu je určena hlavně kortikální vrstvou. Části šroubu zavedené do spongiózy přispívají k retenci jen v malé míře. Příčiny nedostatečné primární stability jsou následující: • Neadekvátní kostní materiál (kvalita / kvantita) • Příliš velký vyvrtaný otvor v důsledku špatné techniky (např. opakované zavedení vrtáku do otvoru, odchýlení od požadované osy) • Nevhodné tělo šroubu (tvar zá- Seznam potenciálních příčin ztráty minišroubů Je mnoho možných příčin, ale pravděpodobnost jejich výskytu se velmi liší. Stupeň pravděpodobnosti Přehled 1 Místní kontraindikace: • Kvantitativní nebo kvalitativní nedostatečnost kosti v místě zavedení • Zavedení - do volné gingivy - na ligvální stranu dolní čelisti - blízko extrakční rány, zubních zárodků nebo dočasných zubů • Nedostatečná ústní hygiena • Recidivující potíže ústní sliznice • Osteomyelitida • Ozařování kraniální oblasti Celkové kontraindikace: • Oslabený imunitní systém • Léčba kortikosteroidy • Porucha krevní srážlivosti • Nekontrolované endokrinní onemocnění • Revmatické onemocnění • Kostní onemocnění • Jaterní cirhóza Tabulka 1 Zdroj informací1 Empiricky Analogicky Převzetím Vysoký Střední Nízký Téměř nikdy Studie 1. Objektivní příčiny 1.1. Strukturální příčiny Závislé na použitém systému a mohou být ovlivněny lékařem pouze výběrem systému Poměr hlavička/délka dříku ø gingiválního krčku > ø hlavičky Materiál šroubu Poměr průměru dříku k průměru závitu < 1:1,3 (nepatrný zářez) Typ závitu (samovrtací = SD, samořezný = SC) Nekompatibilita vodícího vrtáku a minišroubu • • nerez ocel • ST • SD x x Ti/potažení Ti x x x x 1.2. Příčiny závislé na procesu Průmyslová sterilizace Sterilizace na místě; s dezinfekcí, čištěním a sterilizací Sterilizace na místě; pouze sterilizace bez předchozí dezinfekce a čištění • • • x x x 2. Iatrogenní problémy Tyto problémy jsou zaviněny pouze lékařem. 2.1. Předoperační příčiny 2.1.1. Plánování Výběr místa pro zavedení a výběr aparátu Nevhodný biomechanický systém Umístění v dolní čelisti lingválně Umístění v retromolární oblasti horní čelisti Nedostatek kosti nebo místa Příliš dlouhý šroub Šroub v blízkosti dočasného zubu, zubního zárodku, nebo dosud neosifikované extrakční rány Hlavička šroubu v blízkosti volné gingivy nebo místa aplikace kroužku Rotace hlavičky šroubu proti dříku Přímé kotvení Pohlaví • • • •• • • • • • • x x x x x x x x x x Přehled 2 Minišrouby s hloubkovou zarážkou Název šroubu Aarhus Mini-Implant* AbsoAnchor Ancotek BENEFIT Infinitas LOMAS ** S.I.N.-Implant System ST Anchor Screw tomas®-pin Výrobce Medicon Dentos Tekka Mondeal db orthodontics Mondeal Microparafuso Ortodontico Surgi-tec DENTAURUM 2.1.2. Příprava na zavedení Kontaminace šroubu a nástrojů, nedodržení hygienického postupu Nepoužití desinfekčního výplachu • • x x 2.2. Příčiny během operace 2.2.1. Místo zavedení Nedostatečná kost nebo místo Žádná primární stabilita Umístění v dolní čelisti lingválně Umístění v retromolární oblasti horní čelisti Kvalita kosti Kontakt s kořenem Šroub v blízkosti dočasného zubu, zubního foliklu nebo dosud neosifikované extrakční rány Hlavička šroubu v blízkosti volné gingivy nebo místa aplikace kroužku Příliš dlouhý šroub, perforace kontralaterální stěny ••• ••• ••• • •• ••• •• ••• ••• x x x x x x x x x * Typ šroubu: systém 1.6 a jednobodová hlavička ** jako vhodný pro formu zavedení vitu a jeho stoupání: poměr dříku a zevního průměru) Minišroub musí být při zavádění okamžitě primárně stabilní, stability nemůže být dosaženo později. Pokud se tak nestane, je lépe šroub vyjmout a vybrat místo, kde jsou pro zavedení lepší výchozí podmínky. Regenerace kostní tkáně nezbytná k získání sekundární stability začíná již krátce po zavedení (Obr. 9). Pokud je tento proces neustále narušován (např. mikropohyby šroubu), může dojít ke ztrátě šroubu. Použití síly Je pravděpodobné, že okamžité či pozdní zatížení minišroubu nemá vliv na míru selhání. Použité síly by měly být takové, aby nepoškodily zub, který se má posouvat. Když je minišroub připojen k elastickým řetízkům nebo pružinám, mohou rozhodnout mikropohyby šroubu. Vzdálenost mezi minišroubem a místem působení síly jakýchkoli přímo připojených pružin by měla být malá (Obr. 7). 2.2.2. Technika zavedení Zavedení bez předchozí perforace gingivy (průbojníkem) Předvrtání (ø vrtacího otvoru, technika, míra) Napětí v kosti kvůli nepředvrtání Místní přehřátí kosti kvůli nedostatečnému chlazení nebo přílišnému účinku torze Šroubovací síla (< 5 Ncm, > 10 Ncm) Manuální vs. strojové zavedení Převinutí šroubu/protáčení šroubu v kosti Nedostatečný „cit“ pro kost a šroub Neadekvátní primární stabilita Kontakt s kořenem Zkušenosti lékaře (křivka učení) • • • • • • ••• • ••• •• •• x x x x x x x x x x x 2.2.3. Připojení k ortodontickému aparátu Nevhodný biomechanický systém Rotace hlavičky šroubu proti dříku Okamžité nebo pozdní zatížení Přetrvávající mikropohyby (např. kvůli přímému připojení elastických prvků) • • • • x x x x 3. Pacient/pooperační fáze Mnoha problémům lze předejít pečlivým dokumentováním anamnézy a provedených vyšetření a řádným poučením pacienta. 3.1. Stav pacienta Stav koagulace krve Narušení hojení rány nebo kostní regenerace (např. diabetes mellitus) Abusus alkoholu nebo tabáku Imunosupresivní léčba (např. chemoterapie, ozařování) Osteoporóza • • • • • x x x x x Pooperační komplikace Zánět Pokud se rozvine perimukositida či periimplantitida, je velká pravděpodobnost, že minišroub selže. Tudíž je důležité zajistit, aby byl pacient řádně informován (což zahrnuje instruktáž hygieny dutiny ústní) a kontrolní vyšetření. Při kontrole by měl být vyšetřen šroub (stav okolní tkáně, stabilita šroubu). Umístění připojených prvků (pružiny, extenze) mohou být příčinou otlaků nebo dokonce ulcerací sliznice, což by mělo být také sledováno a léčeno. 3.2. Léčebná fáze Okamžité nebo pozdní zatížení Vektory sil, nevhodný biomechanický systém Chabá hygiena Zánět (perimukositida, periimplantitida) Manipulace (zvyky, hra s jazykem) Dráždění dásně • • • ••• • • x x x x x x 1 Mnoho informací vztahujících se k potenciálním příčinám ztráty minišroubu nevychází ze studií, ale ze zkušeností popsaných různými autory. Také musí být respektováno, že minišrouby jsou implantáty. Z toho důvodu je velmi pravděpodobné, že velký podíl uvedených informací vztahujících se k použití implantátů bude použitelný také na minišrouby. Ale jsou některé faktory, které mohou být pouze převzaty jako pravděpodobná příčina selhání minišroubů – ale není u nich empirická jistota, která by to potvrdila.