8 Yenilik & Uygulama DENTAL TRIBUNE Türkiye Baskısı den 1-3 hafta sonra yapılması önerilmektedir. Ayrıca birçok in vitro çalışmada gösterildiği gibi hidrojen peroksitle ya da hidrojen peroksit salımı yapan ajanlarla yapılan beyazlatma işlemleri restorasyonlar ve dolgu materyalleri üzerine olumsuz etki göstermektedir. Klinik şartlar altında bunun sonuçlarının ne kadar önemli hasarlar vereceği net değildir. Daha net bilgiler için daha fazla araştırma gerekmektedir. DT Kaynaklar 1. Benetti AR, Valera MC, Mancini MN, Miranda CB, Balducci I. In vitro penetration of bleaching agents into the pulp chamber. Int Endod J 2004; 37:120-4. 2. Buchalla W, Attin T, Hilgers RD, Hellwig E. The effect of water storrage and light exposure on the color and translucency of a hybrid and microfilled composite. J Prosthet Dent 2002;87:264-70. 3. Campos I, Briso AL, Pimenta LA, Ambrosano G. Effects of bleaching with carbamide peroxide gels on microhardness of restoration materials. J Esthet Restor Dent 2003;15: 175-82. 4. Canay S, Cehreli MC, Bilgic S. In vitro evaluation of the effect of a current bleaching agent on the electrochemical corrosion of dental alloys. J Oral Rehabil 2002;29:1014-9. 5. Cehreli ZC, Yazici R, Garcia-Godoy F. Effect of home-use bleaching gels on fluoride releasing restorative materials. Oper Dent 2003;28:605-9. 6. Curtis JW, Dickinson GL, Downey MC, Russell CM, Haywood VB, Myers ML, Johnson MH. Assessing the effects of 10 percent carbamide peroxide on oral soft tissues. J Am Dent Assoc 1996; 127:1218-23. 7. Efferson KL, Zena RB, Giammara B. Effects of carbamide peroxide on dental luting agents. J Endod 1992;18: 128-32 8. Fay RM, Servos T, Powers JM. Color of restorative materials after staining and bleaching. Oper Dent 1999; 24:292-6. 9. Feinman RA,Goldstein RE,Garber DA. Bleaching teeth. 1st edn, p. 9. Quintessence Publishing, Chicago.;1987;9-13. 10. Gokay O, Tuncbilek M, Ertan R. Penetration of the pulp chamber by carbamide peroxide bleaching agents on teeth restored with a composite resin. J Oral Rehabil 2000;27: 428-31. 11. Gokay O, Yilmaz F, Akin S, Tuncbilek M, Ertan R. Penetration of the pulp chamber by bleaching agents in teeth restored with various restorative materials. J Endod 2000;26:92-4. 12. Goldstein RE, Garber DA. Comple Dental Bleaching, 1st ed Quintessence Publishing Co, Inc.Ed :Adam Haus, Hong Kong, 1995, p.25-136. 13. Hao Y, Li Q, Hussain M, Wang Y. Effects of bleaching gels on the surface microhardness of tooth-colored restorative materials in situ J. of Dent 2008;36:261-267 14. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int 1989; 20:173-6. 15. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching: how safe is it? Quintessence Int 1991;22:515-23. 16. Haywood VB. Greening of the toothamalgam interface during extended 10% carbamide peroxide bleaching of tetracycline-stained teeth: a case report. J Esthet Rest Dent 2002;14:12-17. 17. Jefferson KL, Zena RB, Giammara B. Effects of carbamide peroxide on dental luting agents. J Endod 1992;18: 128-32. 18. Joiner A. Review of the effects of peroxide on enamel and dentine properties. J Dent 2007;35:889-96. DT Sayfa 9 Resim 1. Öncesi. DT Sayfa 7 Resim 2. Sonrası. beyazlatma yapılması sonrasında geçici restoratif materyallerin renginin değiştiği bildirilmiştir. Metakrilat bazlı materyallerin rengi soluk turuncuya kayma gösterirken, polikarbonat kuronlar ve bis-akril kompozit rezin geçici materyaller renklenmemiştir (28). Amalgam ve diğer dental metal alaşımlar Düşük konsantrasyonlu HP jelleri (%6) yüksek bakırlı ve tip 3 altın alaşımların yüzey yapısını değiştirmemiştir. Buna rağmen korozyon akım yoğunluğunun değerlendirilmesi sonucunda %10’luk CP solüsyonu cilalanmamış amalgam ve krom-nikel materyallerde korozyona neden olurken soy metal alaşımları etkilememiştir. (32) Bu çalışmanın yanında birçok laboratuar çalışması %10’luk CP yada %10’luk HP beyazlatması uygulanan amalgam örneklerinde cıva, gümüş gibi amalgam içeriklerinin salımının arttığını bildirmiştir. Uzun süreli %10’luk CP ile beyazlatma sırasında Haywood (4,16) tarafından klinik olarak gözlemlediği üzere amalgam içeriklerinin salımının artması ve diş amalgam ara yüzeyinin yeşillenmesinden aktif oksidasyon sorumlu tutulmuştur. İn vitro çalışmalar, cıva salım miktarının test edilen amalgam ve CP markasına bağlı olduğunu göstermiştir. Aynı zamanda, CP konsantrasyonun artması cıva salımında artışa neden olmuştur. Salin ve fosfat tampon çözeltisinde saklanan kontrol grubundaki amalgamlara göre cıva salımı 0 ila 30 kat daha fazla olmuştur (16). Amalgamdan salınan cıva miktarı, amalgam üzerinde bulunan tükürük, bakteri ve polisakkarit içeren biyofilm varlığından etkilenmiş görünmektedir. Deneylerde gösterildiği üzere amalgamın üzerindeki biyofilm örtü çevreye salınan cıva miktarını azaltmaktadır. Ancak yukarıda bahsedilen deneyler in vitro yapılmıştır ve cıva salımı in vivo şartlarda daha güçlü olabilir (34). ğişikliğinden sorumlu olarak gösterilmiştir. Farklı materyallerde renk değişimlerindeki farklılık, farklı rezin miktarı ve rezin matriksinin polimere dönüşme derecesindeki farklılığın bir sonucu olabilir. Aynı zamanda porozitede artış gibi yüzey fenomenler, okside edici beyazlatma ajanların rezin bazlı materyallerin polimer matriksi üzerindeki zararlı etkisinin sonucu olarak ele alınmaktadır. Ek olarak, okside edici ajanların rezin matriksi üzerindeki negatif etkilerinin, doldurucuların tam veya kısmi bağ kopmaları sonucu yüzey bütünlüğünü bozan ve materyalin sertliğini azaltan, su salımına neden olduğu tartışılmıştır (3). Bahsedilen çalışmaların hiçbirinde, test edilen materyalin porozitesi, artmış yüzey bütünlüğü ve azalmış yüzey sertliği nedeniyle var olan restorasyonun uzun ömürlülüğünü sağlamak için beyazlatma sonrası yenilenmenin gerekliliğiyle ilişkin araştırmalar yapılmamıştır. Bu nedenle, yüzey yapısı ve sertliğindeki bu değişikliklerin klinik durumlarla mı ilgili yoksa restorasyonların basitçe cilalanmasıyla kaldırılabilecek bir yüzey fenomeni mi olduğu spekülatif kalmaktadır (34). Yine de artmış yüzey pürüzlülüğü, farklı beyazlatma ajanlarıyla temas sonucu diş rengindeki dolgu materyallerinin dış yüzeyine kimi karyojenik mikroorganizmanın tutulmasından sorumlu tutulduğu için en azından beyazlatma sonrası restorasyonların cilalanması önerilmiştir. Beyazlatma ajanlarının okside edici etkisi aynı zamanda yüksek miktarda cıva salımından sorumlu tutulmuştur. Hastanın amalgam içeriklerine maruz kalma oranını azaltmak için beyazlatma tedavisinden önce amalgamın korozyon potansiyelini azaltan cilalama işlemi yapılmalıdır. Ek olarak, %10’luk CP’le yapılan beyazlatma sırasında dışarıya cıva salımını azaltmak için amalgam yüzeylerinin copalite gibi koruyucu bir cila ile kaplanması önerilebilir (30). Beyazlatma ajanlarının restoratif materyallerin özellikleri üzerindeki etkisinin nedenleri ve klinik sonuçları Dolgu materyallerinin renk değişimi yüzey pigmentlerinin ve amin içeriklerinin oksidasyonu ile ilişkilendirilmiş olup bu durum aynı zamanda dolgu materyallerinin zaman içerisindeki de- Beyazlatma ajanlarının restoratif materyallerin bağlanma kuvvetleri üzerine etkilerinin nedenleri ve klinik sonuçları Kompozitin beyazlatılmış mine ve dentine bağlanma kuvvetinin azalmasından sorumlu tutulan birkaç durum vardır. Hidrojen peroksitle veya hidrojen peroksit salan ajanların yapılan ağartma minenin kalsiyum ve fosfat içeriğini önemli ölçüde azaltabilir ve minenin yüzeydeki kristallerinde morfolojik değişikliklere yol açabilir (22). Üstelik beyazlatılmış minenin asitlenmesi mine yüzeyindeki prizmaların kaybına neden olup minenin asitlenmiş bir görünüm almasına neden olur. Ek olarak hidrojen peroksitin okside edici etkisinden dolayı mine ve dentinin organik matriksinin değiştiği belirtilmiştir. Bu durumlar mine yüzeyinin uygulanan kompozit ile asitlenmiş mine yüzeyi arasında sağlam ve güçlü bir bağ oluşmasını engelleyebilir (21). Ayrıca hidrojen peroksitle tedavi edilmiş mine ve dentindeki bağlanma kuvvetinin azalması ağartma tedavisi sonrası mine ve dentindeki gözeneklerdeki artık oksijenden kaynaklanabilir. Oksijen serbestleşmesi hem rezinin mine ve dentine infiltrasyonununu engelleyebilir hem de serbest radikal mekanizmasıyla polimerize olan rezinlerde polimerizasyonu önleyebilir. İkinci durum polimerize olmamış kompozit içeriklerinin diş sert dokusuyla teması neticesinde çekme kuvvetlerine yeterince dayanamamasına yol açabilir. İlginçtir ki SEM çalışmlarında %30 luk hidrojen peroksit kullanımını takiben asit uygulamasının dentindeki smear tabakayı tamamen kaldırmadığı gösterilmiştir (18). Bu durum total etch tekniğiyle uygulanan dental adezivlerle arasındaki ilişkiyi etkileyebilir. Aynı zamanda cam iyonomer siman için de, simanın serleşmesinin oksijen artıkları tarafından engellendiği ele alınmıştır (21). Beyazlatma tedavisinin sona ermesinden sonra kompozit veya cam iyonomer restorasyon uygulanması için 1 - 3 hafta beklemenin tavsiye edilmesinin nedeni artık oksijenin diş sert dokularından tamamen uzaklaşabilmesi için yeterli zaman geçmesi olabilir. Peroksit artıklarını çözmek için kaviteler katalaz veya %10’luk sodyum sorbat ile temizlenebilir. Ancak bu maddelerin kullanımı pahallı ya da zaman kaybettirici olabilir bu yüzden bunların klinik durumlara uygun hale getirilmesi için daha ileri araştırmalar gerekmektedir. Bu yüzden yukarıda bahsedilen tavsiyeler göz önüne alınarak, ağartma yapılan dişler en az 7 gün suda bırakıldığında kompozitlerin mineyle bağlanmasında azalma olması önlenmiş olur. Önceden beyazlatılmış diş sert dokularına optimal bağlanma için 3 hafta beklenmelidir. pulpa odasına penetrasyonu Minede restorasyon bulunan dişlerde, %30’luk hidrojen peroksit veya %10-35’lik karbamit peroksit jelleriyle yapılan eksternal beyazlatma sırasında pulpa odasına penetre eden hidrojen peroksit miktarının sağlam dişle kıyaslandığında daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir (10). Bu durum kompozit materyalleri, poliasitle modifiye kompozit rezinler ve rezin modifiye cam iyonomer simanlar kullanılarak yapılan restorasyonlar için doğrudur. Ayrıca, yüksek konsantrasyonlu karbamit peroksit jellerin (%35) düşük konsantrasyonlu jellerle (%10) kıyaslandığında, pulpa odasında belirgin düzeyde yüksek dentin seviyesine neden olduğu gösterilmiştir (1). Yukarıda bahsedilen çalışmalar pre ve post operatif beyazlatma işlemlerinin restorasyonların kenar bütünlüğünü olumsuz etkileyebileceğinin altını çizmektedir. Restorasyonlar ve restorasyonların marjinleri, peroksitin pulpa odasına penetrasyonunun muhtemel yolu olarak değerlendirilebilir. Vital dişin eksternal beyazlatılması sırasında dişin aşırı duyarlılığında artış gibi pulpal reaksiyonlardan pulpa odasına peroksit penetrasyonu sorumlu tutulmaktadır (11). Bu yüzden diş hekimi, ağartma tedavisine başlamadan önce restorasyonları özenli bir şekilde incelemeli ve yan riskini azaltmak ve pulpa odasının uygun bir şekilde örtülmesini sağlamak için yetersiz dolguları yenilenmelidir. Mevcut restorasyonlarda in vitro gözlenen mikrosızıntını klinik durumlarda ne kadar probleme yol açtığına dair ileri çalışmalar yapılmadır. Adeziv restorasyonların önceden beyazlatılmış diş ser dokularına bağlanması belirgin ölçüde azalmaktadır. Bu yüzden restorasyonların yerleştirilmesi için ağartma tedavisinin bitiminden sonra 1-3 haftalık bekleme önerilmektedir. Ek olarak, sayısız in vitro çalışmada gösterildiği üzere, hidrojen peroksitle ya da hidrojen peroksit salan ajanlarla yapılan beyazlatma tedavisinin restorasyonlar ve dolgu materyalleri üzerinde olumsuz etkileri olabilir. Bu gözlemlerin ne kadarının klinik durumlarda restorasyonların belirgin biçimde bozulmasıyla sonuçlanacağı belirsizdir. Sonuç Beyazlatılan dişlere adeziv restorasyonların yapılması bağlantıyı oldukça zayıflatmaktadır. Bu yüzden restorasyonların yapılmasının beyazlatma işlemin- Restore edilmiş dişlerde beyazlatma ajanlarının