10 Perspektywy DENTAL TRIBUNE Polish Edition Lasery stomatologiczne – nowe narzędzie w leczeniu infekcji tkanek przyzębia i tkanek wokół implantów Gérald Mettraux, Szwajcaria Niewłaściwe leczenie chorób przyzębia lub jego brak prowadzi do utraty zębów. Infekcje periodontologiczne wywoływane są przez płytkę nazębną. Kluczową rolę w tym procesie przypisuje się gram-ujemnym beztlenowym bakteriom wytwarzającym czarne pigmenty. Na powstawanie i dojrzewanie płytki nazębnej mają jednak wpływ także inne czynniki, np. palenie tytoniu, niedobory immunologiczne, cukrzyca. Konwencjonalne leczenie chorób przyzębia opiera się na wykorzystaniu energii mechanicznej do eliminacji czynnika zakaźnego i stabilizacji położenia przyczepu. Kiedy w latach 70. XX w. na podstawie badań klinicznych opisywano AD możliwości i odległe efekty leczenia chorób przyzębia, implanty stomatologiczne były jeszcze nowością. Konwencjonalne leczenie periodontologiczne opierało się na stosowaniu antybiotyków i technik regeneracyjnych. Do niedawna stan ten niewiele się zmienił. Bardzo rzadko podejmowano temat ograniczeń terapii chorób przyzębia. Możliwości zachowania zębów dotkniętych chorobami przyzębia także były ograniczone. Rosło natomiast zapotrzebowanie na stałe uzupełnienia protetyczne. Wtedy nadszedł czas tzw. sztucznych korzeni. Implantologia stomatologiczna szybko się rozwijała, aby wkrótce stać się metodą konkurencyjną dla leczenia periodontologicznego jako przygotowania do zaopatrzenia protetycznego. Absorpcja Zastosowanie Dekontaminacja Ubytki o odpowiednich parametrach Usuwanie kamienia – PDT – Laser CO2 Woda Odkryte powierzchnie + – Laser diodowy Pigmenty Powierzchnie w g∏´bi kieszonek + – – + D∏ugoÊç fali! Laser Er:YAG Hydroksyapatyt Powierzchnie w g∏´bi kieszonek + – + – Tabela 1: Charakterystyka 3 systemów laserowych. Jednak po latach niekwestionowanych sukcesów powrócił temat leczenia periodontologicznego. Z zaskoczeniem obserwowano przypadki rozwoju wokół implantów zmian podobnych do tych charakterystycznych dla chorób przyzębia. Prowadziły one do niepowodzenia leczenia implantologicznego. Pod koniec lat 80. XX w. w praktyce klinicznej stawiano ta- kie rozpoznania, jak zapalenie błony śluzowej i periimplantitis. Były one poparte wynikami badań retrospektywnych. Stosunkowo szybko stwierdzono, że czynniki etiologiczne tych zmian są takie same jak w przypadku zapalenia przyzębia. Analogiczne były także czynniki ryzyka. Ponadto badania wykazywały, że obecność stanu zapalnego w obrębie tkanek przyzębia sprzyja rozwojowi periimplantitis. Nastąpił powrót konwencjonalnej terapii periodontologicznej. Po długim okresie zastoju w badaniach naukowych poszerzono zakres wskazań do klasycznych metod leczenia periodontologicznego o przypadki infekcji tkanek wokół implantów. W 2000 r. N.P. Lang opracował ideę CIST (Cumulative Interceptive Supportive Therapy – skonsolidowanej terapii powstrzymującej i podtrzymującej). W zależności od wyników badania klinicznego i radiologicznego, terapia obejmowała leczenie mechaniczne, miejscowe stosowanie preparatów dezynfekujących, ogólnoustrojowe podawanie antybiotyków i/lub zabieg chirurgicznego usunięcia tkanek. Założenia były słuszne, ale efekty mało zadowalające. Oczywista stała się potrzeba opracowania nowej techniki terapeutycznej. Badania wykazały, że po 5 latach dochodzi do rozwoju periimplantitis wokół 15% osadzonych wszczepów (Berglundh, 2002). Periimplantitis odróżniała jednak od zapalenia przyzębia jedna cecha, której nie można było pominąć: powierzchni implantów nie wolno było oczyszczać mechanicznie i uważano je za „nietykalne”. Przecież to właśnie chropowata powierzchnia implantu jest kluczowa dla procesu osteointegracji! Dlatego konwencjonalna technika leczenia chorób przyzębia wraz ze swymi ograniczeniami nie mogła znaleźć zastosowania w przypadkach infekcji tkanek wokół implantów. W przebiegu chorób tkanek przyzębia lub tkanek otaczających wszczepy najważniejsze są: • tkanki miękkie: dziąsło, błona śluzowa, nabłonek, tkanka łączna, • substancje twarde: szkliwo, zębina, cement, kość, kamień, tytan, • enzymy/pigmenty wytwarzane przez bakterie, wirusy i grzyby – można im przypisać 3 wzorcowe substancje: wodę, hydroksyapatyt i enzymy/pigmenty. Klasyczna terapia obejmuje przede wszystkim wykorzystanie Ryc. 1: Działanie laserów na wodę, hydroksyapatyt i enzymy/pigmenty. ª koncentrowano się na jamie ustnej, ignorując w ten sposób aspekty środowiskowe, takie jak emisja rtęci z krematoriów i przedostawanie się rtęci do ścieków z gabinetów stomatologicznych, a także ścieranie powierzchni wypełnień amalgamatowych podczas żucia. Najbardziej jednoznacznie zaprezentował to dr Daniel Meyer, reprezentujący Amerykańskie Towarzystwo Stomatologiczne. W swojej prezentacji stwierdził, że spośród 35 ton amalgamatu stosowanych rocznie w USAdo środowiska emitowanych jest jedynie kilkaset kilogramów. Które spośród materiałów do wypełnień zostały uznane za najbardziej obiecujące pod względem wykorzystania w krajach rozwiniętych i rozwijających się? W wielu krajach rozwiniętych amalgamaty zostały wyparte przez kompozyty i inne białe materiały wypełniające. Nawet tam, gdzie nie obowiązują żadne zakazy, np. w Japonii, obecnie mniej niż 4% wypełnień wykonuje się z amalgamatu. Wynika to z przyczyn estetycznych. Ponadto wielu pacjentów uważa, że co najmniej nierozsądne jest noszenie tak toksycznego pierwiastka, jakim jest rtęć w odległości zaledwie kilku centymetrów od mózgu. Także w wielu krajach rozwijających się powszechnie stosuje się materiały złożone i glasjonomery. Zastanawiamy się, dlaczego te zmiany zachodzą tak powoli w dużych bogatych krajach. Atraumatyczne leczenie odtwórcze z wykorzystaniem glasjonomerów i wyłącznie ręcznych narzędzi stanowi obiecującą alternatywę, nie tylko w krajach rozwijających się. W krajach, w których materiały glasjonomerowe i kompozytowe są wytwarzane lokalnie, koszt takich wypełnień jest niższy niż wypełnień amalgamatowych. DT