8 Clinica & Pratica Italian Edition Anno IV n. 1 - Marzo 2010 Fig. 3 - Placca MI.VA.LE posizionata nella bocca del paziente con elastici verticali intermascellari tesi tra gli archi vestibolari della placca superiore e inferiore. oT pagina 7 La parte attiva della MI.VA.LE. è rappresentata da due molle del tipo Jasper Jumper (American Orthodontics), disponibili in diverse lunghezze. È compito dell’operatore scegliere le molle della lunghezza adatta – nel nostro caso le numero 4 (32 mm) – in relazione alla severità del closed-lock. Le molle sono state connesse alle cannule da lip bumper realizzando dei connettori in filo d’acciaio 18 x 25 (Figg. 4, 5). Durante le ore notturne si è associato l’utilizzo di elastici verticali intermascellari (Leone 4,5 OZ 4,8 mm), tesi tra gli archi vestibolari della placca superiore e inferiore, a ulteriore ricerca di una coppia di forze, con azione distraente sui condili mandibolari. Discussione Il dispositivo utilizzato ha l’obiettivo di determinare una distrazione del condilo mandibolare in direzione caudale e ampliare lo spazio intrarticolare. Secondo Ludwig, nella mandibola il fulcro di rotazione sarebbe collocato nella zona in cui il carico è applicato e non nell’ATM(4). Ne deriva che rispetto ad esso si sviluppano due momenti (o bracci di leva), quelli del muscolo temporale e del muscolo massetere. Quando il carico è collocato nella zona dei secondi molari, il primo è maggiore del secondo. L’effetto complessivo è una rotazione del condilo in direzione caudale(5). Tale ipotesi era condivisa da Sears, che utilizzava con lo stesso obiettivo uno splint dotato di pivot sui secondi molari(6). Nel nostro dispositivo le due placche sono connesse da molle, del tipo Jasper Jumper (American Orthodontics), che durante la chiusura si flettono disegnando una concavità posteriore. Consentono pertanto l’applicazione del carico nella regione molare e generano una coppia di forze tra mascellare superiore e mandibola, il cui fulcro va collocato al centro della stessa molla. Durante le ore notturne la paziente ha inoltre applicato elastici verticali intermascellari (Leone 4,5 OZ 4,8 mm) tra l’arco vestibolare della placca superiore e inferiore, a ulteriore sviluppo di una coppia di forze, con azione distraente sui condili mandibolari. Tuttavia, l’efficacia di un bite nel trattamento della dislocazione anteriore non riducibile va attribuita anche ad altri meccanismi. Il primo è la sospensione della normale occlusione, efficace nel determinare il riorientamento dei riflessi neuromuscolari(7,8), il secondo è la fisioterapia domiciliare, il terzo è la riduzione dello stress intrarticolare, in modo particolare della zona bilaminare, compressa per la dislocazione del disco. Non vanno poi dimenticati la maggiore attenzione che il pa- ziente acquisisce nei movimenti mandibolari, l’effetto placebo e, talora, la remissione spontanea della sintomatologia. La doppia placca MI.VA.LE., a differenza di altri presidi, determina una totale separazione delle due arcate, eliminando ogni influenza della precedente occlusione del paziente. La sua gestione clinica è semplice, in quanto non è necessario alcun adattamento delle superfici del bite superiore ed inferiore, che non sono quasi mai a contatto. Moncayo(9), eseguendo RX dell’ATM con uno splint dotato di pivot, ha riscontrato una distrazione articolare solo nel 30% dei volontari, a sostegno del fatto che l’effetto primario del bite è la riduzione dello stress intrarticolare. Il confronto, nel trattamento della dislocazione non riducibile, tra un gruppo trattato con pivot splint e un altro con un semplice splint di stabilizzazione, non sembra aver prodotto sostanziali differenze sia nell’apertura massima guadagnata che nella valutazione soggettiva dei propri sintomi da parte dei pazienti(10). A sostegno di quanto detto, alcuni autori non considerano più il riposizionamento del disco come un fattore prognostico indispensabile, in quanto sarebbero la sinovite e l’infiammazione dello spazio retrodiscale all’origine del dolore e dell’alterata mobilità del disco Fig. 4 - Connessione delle molle Jusper Jumper alle cannule da lip bumper. Bibliografia 1. Schiffman EL, Look JO, Hodges JS, Swift JQ, Decker KL, Hathaway KM, Templeton RB, Fricton JR. Randomized effectiveness study of four therapeutic strategies for TMJ closed lock. J Dent Res. 2007 Jan;86(1):58-63. 2. Molitor J. Investigations on the stress of the temporo-maxillary joint. Z. Anat. Entwicklungsgesch. 1969;128(2):109-40. 3. Levrini L, Benvegnù L, Trezzi G, Macchi A. Biomeccanica in terapia ortopedicoco funzionale: prima parte. Gli spessori interocclusali. Mondo Ortodontico, 2: 87-94, 1998. 4. Ludwig P. Funktionelle Kiefergelenksbeanspruchung und Unterkiefer-Deformation. Med habil Erlangen - Nurnberg, 1976. 5. Palla S. Myoarthropathien des Kausystems und orofaziale Schmerzen. Zurich: Eigenverlag, 1998. 6. Sears VH. Occlusal pivots. J Prosthet Dent. 1956;6:332-336. 7. Shoji Y-N. Nonsurgical treatment of anterior disk displacement without reduction of the temporomandibular joint: a case report on the relationship between condylar rotation and translation. Cranio. 1995;13:270-273. Fig. 5 Dispositivo con molle montate. articolare(11). La nostra impressione è che un approccio multidisciplinare nella terapia della dislocazione anteriore non riducibile potrebbe risultare più utile dei singoli interventi. La fisioterapia domiciliare eseguita dalla paziente, come indicato nel precedente paragrafo, ha probabilmente coadiuvato l’azione del doppio bite distraente e determinato una maggiore attenzione e consapevolezza comportamentale. La terapia farmacologica, prescritta solo nella prima settimana del trattamento e prima dell’introduzione del dispositivo, ha avuto l’obiettivo di ridurre temporaneamente la flogosi e consentire un lieve guadagno nell’apertura massima della bocca, indispensabile per consentire alla paziente di utilizzare la MI.VA.LE., le cui dimensioni sono maggiori rispetto a quelle di un classico bite. Tuttavia, in una ricerca condotta in Giappone presso la Okayama Dental School, non è stata riscontrata alcuna differenza tra tre gruppi di pazienti: il primo trattato con bite, terapia medica, mobilizzazione dell’ATM e terapia comportamentale, il secondo con terapia medica e comportamentale e il terzo con la sola terapia comportamentale(12). Il guadagno nell’apertura a distanza di 3 mesi dall’utilizzo della placca è risultato di 14 mm, sensibilmente maggiore di quello riportato dalla ricerca precedentemente citata del dipartimento di protesi dell’Università di Hannover, pari mediamente a 5 mm nei due gruppi di trattamento. Senza dubbio ha contribuito al buon esito del trattamento la giovane età della paziente e il fatto che la dislocazione non riducibile sia stata curata tempestivamente, ossia prima di 6 mesi, trascorsi i quali deve essere considerata cronica e i margini di recupero ridotti. Al termine dei 6 mesi di trattamento, la doppia placca distraente può essere trasformata in un semplice bite ortotico, utilizzando la sola placca inferiore, nel caso in cui il paziente avverta una temporanea ricomparsa della sintomatologia algica. Occorre però adattare la superficie del bite inferiore con due punti di contatto nel settore molare e due in quello premolare. L’indagine RMN eseguita al termine del trattamento, dimostra un buon recupero dei rapporti tra disco articolare e condilo, che a dispetto di quanto suddetto, potrebbe rappresentare un fattore prognostico favorevole al mantenimento del risultato (Figg. 6a, b, c, d: RMN finale dell’articolazione temporo-mandibolare). Fig. 6a - Articolazione temporomandibolare di destra a bocca chiusa: il disco appare in una posizione più fisiologica. Fig. 6b - Articolazione temporomandibolare di sinistra a bocca chiusa: il disco appare in una posizione più fisiologica. Fig. 6c - Articolazione temporomandibolare di destra a bocca aperta: il disco è collocato al di sopra del condilo e consente una corretta escursione dello stesso. Fig. 6d - Articolazione temporomandibolare di sinistra a bocca aperta: il disco è collocato al di sopra del condilo e consente una corretta escursione dello stesso. Conclusioni 8. Survinen TJ, Reade PC, Kononen M, Kemppainen P. Vertical jaw separation and masseter muscle electromyographic activity: a comparative study between asymptomatic controls and patients with temporomandibular pain and dysfunction. J Oral Rehabil. 2003;30:765-772. 9. Moncayo S. Biomechanics of pivoting appliances. J Orofac Pain. 1994;8:190-196. 10. Stiesch-Scholz M, Kempert J,Wolter S, Tschernitschek H, Rossbach A Comparative prospective study on splint therapy of anterior disc displacement without reduction. Journal of Oral Rehabilitation 2005 32; 474-479. 11. Zardeneta G, Milam SB, Lee T, Schmitz JP Detection and preliminary characterization of matrix metalloproteinase activity in temporomandibular joint lavage fluid Int J Oral Maxillofac Surg. 1998 Oct;27(5):397-403. 12. Minakuchi H, Kuboki T, Matsuka Y, Maekawa K, Yatani H, Yamashita A Randomized controlled evaluation of non-surgical treatments for temporomandibular joint anterior disk displacement without reduction. J. Dent. Res.2001 Mar;80(3):924-928. Il doppio bite distraente si è dimostrato un valido dispositivo nel trattamento del closedlock del caso da noi presentato, sebbene ulteriori approfondimenti siano necessari per validarne l’efficacia in rapporto ad altre strategie d’intervento. A nostro giudizio risulta vincente un approccio multidisciplinare nel trattamento della dislocazione anteriore del disco articolare, sebbene altri studi non confermino tale orientamento. Allo stesso modo le possibilità di guarigione aumentano quanto più rapido è l’inizio delle cure dall’insorgenza del disturbo. Il recupero dei rapporti condilodiscali, come da noi dimostrato con RMN a 12 mesi dall’inizio del periodo di osservazione, può essere un fattore prognostico favorevole nella guarigione di tale TMD.