4 News Internazionali Italian Edition Anno VI n. 3 - Marzo 2010 Portare la diagnostica salivare nella realtà clinica Per gentile concessione dell’FDI World Dental Federation - FDI Worldental Daily DT L’oms dovrà tenere in conto il Trattato unep sul mercurio che sarà discusso a Stoccolma pagina 1 In anni recenti, il ruolo della saliva nella rilevazione e monitoraggio di malattie ha assunto una posizione centrale. Può riassumere le ultime scoperte? ottenibile in modo non invasivo, indolore, discreto e senza aghi. Quali strumenti diagnostici salivari sono disponibili o sono attualmente in fase di sviluppo? Come possono essere adottati nella pratica clinica? Sono approvati dalla Food and Drug Administration (Fda)? Sette anni fa, il National Institute of Dental & Craniofacial Research (NIDCR), uno dei 27 istituti del National Institute of Health statunitense (NIH), ha fatto un investimento lungimirante per portare la diagnostica salivare nella realtà clinica. I risultati hanno originato entusiasmo, facendo intravvedere grandi potenzialità cliniche. Sappiamo che nella saliva ci sono vari alfabeti diagnostici, spie di patologie orali e sistemiche. Tecnologie diagnostiche aggiornate saranno presto utilizzabili per consentire di rilevare e monitorare direttamente presso lo studio del dentista, le malattie da una goccia di saliva. Sappiamo di cosa è fatta la saliva e le sue innumerevoli funzioni all’interno della bocca. Ma come funziona esattamente come biomarker? Gli strumenti attuali di diagnostica salivare comprendono gli alfabeti (proteomico, transcrittomico, micro-RNA e microbico) e tecnologie diagnostiche utilizzate nei luoghi di cura. Nella pratica clinica, l’integrazione richiede il riconoscimento di un’applicazione efficace e l’approvazione della Fda. A eccezione del test salivare per gli anticorpi dell’HIV, nessun altro test di biomarker salivari ha raggiunto il livello dell’“Fdalevel evaluation”. Riteniamo che lo strumento diagnostico da utilizzare nei luoghi di cura e i biomarker per la rilevazione del cancro orale possano essere approvati dall’Fda nel giro di due anni. Qual è la loro validità diagnostica? È possibile, con tali strumenti, rilevare ad esempio un cancro orale allo stadio iniziale? altri laboratori. Si può senz’altro prevedere che nei prossimi 24 mesi saranno disponibili risultati scientifici, di base e clinici, definitivi per provare, al di là di ogni dubbio, che malattie sistemiche (disturbi neurologici inclusi) hanno un riflesso diagnostico nella saliva. Utilizzando modelli animali, abbiamo già pubblicato una ricerca per dimostrare il collegamento esistente tra malattie sistemiche e biomarker salivari. Quali limiti hanno gli strumenti di diagnostica salivare? Quartier generale della WHO a Ginevra (DTI/Foto per gentile concessione della WHO/P. Virot). I biomarker vengono definiti come caratteristiche cellulari, biochimiche e molecolari attraverso cui poter riconoscere e monitorare processi normali e/o patologici. Le ghiandole salivari (maggiori e minori) secernono quotidianamente nella cavità orale circa 1,5 litri di saliva, trasportando con sé questi indici informativi di salute/malattia. La loro origine può derivare da aree malate o sono le stesse ghiandole salivari a produrre biomarker surrogati indici di malattie. Il sistema delle ghiandole salivari può essere considerato come un organo anatomico locale pronto a monitorare malattie locali e sistemiche. La fortuna è che secernono un biofluido, la saliva appunto, Usando le tecnologie dei biomarker salivari sviluppati alla UCLA (University of California Los Angeles), siamo stati in grado di utilizzare clinicamente biomarker salivari sicuri, altamente discriminatori (>90% di sensibilità e specificità) in grado di segnalare un cancro orale allo stadio iniziale e pazienti affetti dalla sindrome di Sjögren. E per quanto riguarda malattie sistemiche e psicobiologiche? Proprio tali limiti e confini costituiscono il valore scientifico dell’impresa. Per esempio, con i limiti e confini già determinati del proteoma salivare (1166 proteine) ora conosciamo la portata della saliva nelle applicazioni cliniche diagnostiche basate sull’alfabeto del proteoma. L’aver accertato tale portata ci ha aiutato a definire i fondamenti scientifici e la credibilità della saliva come “entità clinica”. L’esistenza in essa di alfabeti diagnostici multipli (proteomico, transcrittomico, micro-RNA e microbico) e i contenuti ormai accertati che le si associano, la pongono al top delle applicazioni mediche individuali in aggiunta agli altri, più generali, strumenti di diagnostica. Le malattie orali hanno un’influenza sul valore diagnostico della saliva? Un gruppo di esperti Oms riuniti in un meeting sul bando dell’uso di mercurio nel dentale ha recentemente raggiunto un accordo. Daniel Zimmermann, Group Editor del Dental Tribune, ne ha parlato con Lars Hylander, professore associato presso l’Università di Uppsala, Svezia, che ha partecipato alla riunione incentrata sulle strategie dell’utilizzo di biomateriali in odontoiatria. Prof. Hylander, alla riunione congiunta dell’oms e dell’unep, per valutare le ultime prove cliniche sui materiali per il restauro dentale, quali risultati si sono raggiunti? in amalgama, individuate perdite di mercurio ed emissioni nell’ambiente, specie dopo il divieto in Norvegia e Svezia. La prova della formazione di metilmercurio nelle acque reflue provenienti dagli studi dentistici è un terzo fattore che rende meno giustificato l’uso di amalgama. Altro fattore è l’attuale disponibilità (o in fase di sviluppo) di materiali alternativi per le otturazioni. Cosa è stato deciso per quanto riguarda l’amalgama dentale? La validità dei biomarker salivari per le malattie sistemiche è uno dei traguardi finali, il nostro “Sacro Graal”: ricerche approfondite sono in corso nel mio e in Numerose patologie orali sono state studiate in riferimento alla diagnostica salivare, inclusi gli accertamenti sull’esistenza di carie, nel cancro orale e nelle malattie parodontali. È importante sottolineare l’esigenza di un controllo appropriato delle malattie della bocca nel monitoraggio della popolazione per verificare gli effetti della patologia parodontale o dell’infiammazione in particolare. La maggior parte dei partecipanti ha convenuto che l’amalgama dovrebbe essere eliminato gradualmente. P.E. Petersen, funzionario responsabile per la Salute orale presso l’Oms, ha tuttavia sollevato diverse quesiti: come e cosa dire alla gente nei paesi poveri che non può nemmeno permettersi otturazioni dentali in amalgama. Tali interrogativi non hanno avuto risposta. Consultazione analoga si tenne a Ginevra più di dieci anni fa. Cosa è cambiato da allora? Si è riconosciuta la sopravvenienza in alcuni pazienti di reazioni allergiche causate da otturazioni L’Oms non è così rapida nelle decisioni come la Norvegia, che in meno di sei mesi ha istituito un divieto dell’amalgama nel Paese. Tuttavia, l’Oms non può ignorare la decisione presa dai governi dell’Unep di negoziare un trattato sul mercurio, che avrà inizio a Stoccolma a giugno. Un modo adeguato per eliminare gradualmente l’uso del mercurio in odontoiatria è iniziare a insegnare tecniche di restauro alternative. L’attenzione è stata concentrata sulla cavità orale, ignorando gli aspetti ambientali e l’usura delle superfici in amalgama conseguente alla masticazione quotidiana. L’American Dental Association ha dimostrato nella presentazione di Daniel Meyer, che delle 35 tonnellate di amalgama utilizzate annualmente negli Usa solo poche centinaia di kg sono immessi nell’ambiente. Quali materiali per restauro hanno maggiori potenzialità di utilizzo nei paesi sviluppati e in quelli in via di sviluppo? In diverse paesi sviluppati, compositi e altri materiali bianchi per otturazione hanno sostituito l’amalgama. Anche in paesi senza divieti come il Giappone, meno del 4% delle otturazioni sono realizzate con amalgama per ragioni estetiche. Inoltre, molti pazienti non trovano sensato avere un elemento tossico come il mercurio a pochi centimetri dal cervello. Compositi e vetroionomeri vengono largamente utilizzati anche in molti paesi in via di sviluppo. Ci si chiede perché, però, si progredisca così lentamente nei paesi più ricchi. Il trattamento restaurativo atraumatico con vetroionomeri e l’utilizzo di soli utensili manuali sono solo un’alternativa promettente, e non solo per i paesi in via di sviluppo. Nei paesi in cui compositi o vetroionomeri sono prodotti localmente, il costo di tali otturazioni è inferiore a quello dell’amalgama. Daniel Zimmermann, DTI