6 Практика • Имплантология Цялостна ортопедична надимплантатна рехабилитация на горна челюст с фиксирана протетична CAD/CAM конструкция д-р Нео Тее-Кин, д-р Ансгар Ц. Ченг, д-р Хелена Лее и Бен Лим, Сингапур Фиг. 1 Фиг. 1: Интраорален фронтален изглед на състоянието преди лечението: забеляза се голямо пространство между вътрешната повърхност на протезата и максиларната гингивална тъкан, като имаше значителна резорбция по лабиалната повърхност на импланта в областта на горния десен канин. Пациентката нямаше симптоматика. Фиг. 2 Фиг. 2: Ламбо в пълна дебелина разкри напреднала костна загуба по лабиалната повърхност на импланта. Въпреки увреждането на тъканите около него, имплантът беше неподвижен клинично. Фиг. 3 Фиг. 3: Максиларната протетична конструкция, преди аплицирането на керамиката с цвят на зъбите: на този етап отчетохме прекомерната дължина на короните. Фиг. 4 Фиг. 4: Завършената максиларна протетична конструкция с керамика, наподобяваща гингивална тъкан и осигуряваща адекватна опора за горната устна: прекалената дължина на короните беше редуцирана. Фиг. 5 Фиг. 5: Фронтален изглед, показващ изработени посредством CAD/CAM технологията изцяло керамични надимплантатни надстройки по вертикалната оклузална ос. Фиг. 6 Фиг. 6: Оклузален изглед на максиларната дъга, преди поставянето на горночелюстната протетична конструкция: благоприятният предно-заден релеф позволи заместването на задните зъби с дистални висящи тела. Имплантатното лечение на обеззъбени челюсти се докладва в голям брой научни изследвания като изключително предсказуема лечебна модалност, с малък процент на клинични усложнения. Разумната клинична оценка и внимателната преценка на рисковете и предимствата на различните лечебни варианти са от основна важност за лечебното планиране и за дългосрочния успех на протетичното лечение.1 Традиционните надимплантатни протези най-често се изработват със зъби от акрилова пластмаса и поддръжка от метален скелет. Оставя се значително пространство под тъканната повърхност на протезата, така че да се улесни поддържането на оралната хигиена. Прилагането на тази протетична конструкция в горна челюст обаче понякога е естетичес- ки неадекватно, като може да бъде компрометиран и говорът. Конвенционалните металокерамични възстановявания изискват позиционирането на лабиалните граници под гингивалния ръб, така че да се скрие цветовият преход между субгингивалните имплантатни субструктури и супрагингивалните коронкови възстановявания. От пародонтологична гледна точка, субгингивалното поставяне на границите на възстановяванията е свързано с остра реакция на пародонталните тъкани.2–5 Затова тези граници е най-добре да бъдат позиционирани коронарно от гингивалния ръб. Металокерамичните възстановявания се използват често при задни зъби, поради добре документирания им дългосрочен клиничен живот.6–13 CAD/CAM керамичните материали също се препоръчват в наши дни, поради демонстрираните им обещаващи физически качества14,15 и клинична дълготрайност.16 Тази статия описва клиничното приложение на изключително здравите възстановявания с основа циркониев оксид, при протетичното повлияване на обеззъбена горна челюст с неуспешна надимплантатна протеза. Доклад на клиничен случай Групата от дентални специалисти в Сингапур направи оценяване на клиничната ситуация при пациентка на 62 години с надимплантатна горна протеза. Тя дойде при нас с фиксирана горна тотална протеза, поддържана от шест вътрекостни импланта (NobelReplace, Tapered Groovy, Nobel Biocare). Протезата беше с пластмасови зъби и метален скелет от златна сплав. Имплантът в областта на горния десен канин беше разкрит. Пациентката не съобщи за симптоматика (Фиг. 1). Прегледът на оклузията показа стабилна максимална интеркуспидна позиция с незначителна централна релация и плъзгане по зъбите до максималната интеркуспидация. Отчете се оклузална схема с водене при канините. Нямаше анамнестични данни за парафункционални навици. Забеляза се опора на горната устна под оптималната. Имаше значително празно пространство между вътрешната повърхност на протезата и меките тъкани на горната челюст. След свалянето на максиларната протеза се установи, че всичките импланти в горна челюст са остеоинтегрирани. Пациентката искаше да се коригира неуспешния имплант, да се възстанови опората за устната, дъвкателната функция и естетиката на лицето. Цялостният лечебен план включваше отстраняване на импланта в областта на десния максиларен канин, заместването му с нов имплант в същата област и изработването на керамично възстановяване на цялата горна зъбна редица с основа от циркониев оксид. Под местна анестезия беше отстранен хирургично имплантът в областта на горния десен канин (Фиг. 2) и се постави нов имплант с дължина 13 мм и стандартна платформа (NobelReplace, Tapered Groovy). Новият имплант беше покрит, като се постигна първично затваряне на раната. Съществуващата й протеза беше поставена отново за периода на заздравяване, служейки като провизорна конструкция. Постигна се остеоинтеграция за ня- колко месеца и имплантът беше разкрит, като горната челюст беше готова за протетична рехабилитация, след няколкото седмици на заздравяване на меките тъкани. Върху максиларните импланти бяха поставени шест отпечатъчни кепета на нивото на имплантите (NobelReplace). Върху всичките отпечатъчни кепета беше инжектиран внимателно винил полисилоксанов материал с голям вискозитет (Aquasil Ultra Heavy, DENTSPLY DeTrey). За взимането на окончателния отпечатък, върху цялата максиларна дъга беше поставена опорна лъжица с тестовидна отпечатъчна маса (Aquasil Putty, DENTSPLY DeTrey). Направи се регистрация на челюстните съотношения във вертикална посока с винил полисилоксанов материал (Regisil PB, DENTSPLY DeTrey). Дефинитивните модели на горна и долна челюст бяха включени в полурегулируем артикулатор (Hanau Wide-vue, Teledyne Waterpik), с използването на средни стойности.17,18 Индивидуалните надстройки от циркониев оксид, с прилягащи повърхности от златна сплав, бяха изработени по CAD/CAM системата, според протетичния дизайн. Разработването на планираното дефинитивно максиларно възстановяване беше осъществено с използването на CAD/CAM технологията. Дефинитивният модел на горната челюст с индивидуалните изцяло керамични надстройки беше сканиран (Zeno Scan, WIELAND Dental+Technik) и се конструира протетичният скелет, с помощта на софтуерна програма (D700, 3Shape). Скелетът беше фрезован от материал на циркониева основа (Zeno Zr Bridge,