18 Исследовательская практика Russian Edition Ключевые факторы ранней диагностики онкологических заболеваний Доктор Сара Гордон, США Юноше было всего 19 лет, когда после Хэллоуина он пришел к стоматологу, чтобы проконсультироваться по поводу язвы на боковой поверхности языка. Некурящий и непьющий молодой человек едва ли мог страдать онкологическим заболеванием, и стоматолог решил провести повторный осмотр перед Рождеством. К этому моменту язва стала больше. Когда в январе, наконец, сделали биопсию, последняя показала, что язва представляет собой плоскоклеточную карциному агрессивного характера. Онкологические заболевания ротоглотки каждый час уносят жизнь одного американца; согласно данным Американского общества онкологических заболеваний, в 2008 г. количество смертельных исходов таких заболеваний составило 7590. За запоздалое выявление онкологического заболевания полости рта приходится платить непомерную цену, ведь такая болезнь способна лишить тех, кто остается в живых, способности есть, говорить или чувствовать вкус. Зачастую стоматологи не могут выявить онкологическое заболевание до тех пор, пока оно не приобретет необратимого характера, поскольку проявления таких заболеваний бывают весьма схожи с симптомами и признаками травм, инфекционных или иммунных заболеваний. При достаточно раннем выявлении онкологического заболевания оно поддается лечению; распознанное на стадии зарождения онкологическое заболевание в некоторых случаях удается даже предотвратить. Обследование, направленное на выявление онкологического заболевания, включает осмотр и пальпацию шеи, головы и лица пациента, а также его полости рта и ротовой части глотки. Примерно в двух из трех случаев онкологические заболевания возникают на боковой/вентральной части языка и на дне полости рта; также довольно часто они обнаруживаются на ретромолярных бугорках, небных дужках, мягком небе и ротовой части глотки. Стоматолог должен тщательно обследовать боковые поверхности языка, осторожно взявшись за язык через марлю и вытянув его вперед, а также осмотреть дно полости рта, попросив пациента поднять язык к небу. Осмотр ротовой части глотки зачастую затруднен и сопряжен с возникновением у пациента рвотного рефлекса, однако произвести обследование этой области чрезвычайно важно. Стоматолог должен надавить на язык пациента и осмотреть мягкое небо и ротовую часть глотки, попросив пациента сказать «А!». Даже возникшая у пациента тошнота дает кратковременную возможность взглянуть на ротовую часть глотки и мягкое небо. В последнее время у молодых пациентов все чаще встречается плоскоклеточная карцинома, связанная с вирусом папилломы человека Рис. 1. Биопсия этого шероховатого белого поражения выявила умеренную эпителиальную дисплазию. Рис. 2. Эта крупная красная масса представляет собой плоскоклеточную карциному. На боковой поверхности языка онкологические заболевания возникают наиболее часто. (ВПЧ); это явление относят на счет увеличения риска заражения полости рта ВПЧ в случае активной половой жизни. Тем не менее наиболее распространенным фактором риска возникновения онкологического заболевания полости рта остается табакокурение и алкоголь. Порядка 90% злокачественных образований в области ротоглотки приходится на плоскоклеточную карциному слизистой оболочки. Предраковые поражения слизистой зачастую имеют белый цвет и шероховатую поверхность; белые поражения невыясненного происхождения часто называют лейкоплакией. Поражения, показанные на рис. 1, зачастую имеют неровную поверхность, поскольку пролиферирующий эпителий накапливается на поверхности; его утолщенный слой скрывает красный цвет расположенных ниже кровеносных сосудов. Злокачественные образования на поверхностных тканях, показанные на рис. 2, часто имеют красный цвет и большую площадь; красные поражения невыясненного происхождения называют эритроплакией. Биопсия чаще выявляет злокачественность именно красных поражений невыясненного происхождения, поскольку рост злокачественного новообразования вызывает воспаление и выработку молекул, стимулирующих образование новых кровеносных сосудов. Тем не менее поражения как красного, так и белого цвета могут являться злокачественными. Злокачественные новообразования способны вызывать спонтанную боль или парестезию. Основное эмпирическое правило гла- сит, что необходимо делать биопсию в случае любого красного, белого и/или язвенного поражения невыясненного происхождения, которое сохраняется более 10 дней. На протяжении многих лет не прекращаются споры о предраковом потенциале плоского лишая, или лихеноидного мукозита. Сегодня известно, что целый ряд заболеваний может иметь сходные клинические проявления в виде тонких белых линий на красном фоне, а также, на микроскопическом уровне, плотного инфильтрата T-лимфоцитов на базальной мембране. Возможно, не все лихеноидные заболевания в равной степени чреваты образованием плоскоклеточной карциномы. Например, лихеноидная медикаментозная аллергия представляет Рис. 3. Это поражение очень напоминает плоский лишай, однако оно возникло при постановке ортодонтических скоб и исчезло после их снятия. Поражения подобного типа называются лихеноидным мукозитом. Рис. 4. Предполагалось, что это поражение белого цвета, имеющее шероховатую поверхность, является плоским лишаем, однако биопсия выявила наличие микроинвазивной плоскоклеточной карциномы. Рис. 5. Микрофотография плоскоклеточной карциномы показывает участок, где лимфоциты атакуют дисплазированный эпителий, создавая картину, сходную с проявлениями плоского лишая. Такая воспалительная реакция на дисплазию может объяснить, почему в ряде случаев подобные поражения, в конечном счете оказывающиеся плоскоклеточной карциномой, изначально ошибочно диагностируют как плоский лишай. Рис. 6. Verruca vulgaris, бородавка обыкновенная, представляет собой доброкачественное заболевание, которое обычно не имеет тенденции к увеличению. Данное заболевание вызывается некоторыми типами ВИЧ. Чаще обыкновенные бородавки встречаются на коже; в полости рта они могут возникнуть в результате непосредственного контакта с бородавкой. Рис. 7. Condylomata (генитальная бородавка) также вызывается ВИЧ и часто встречается у пациентов с подавленным иммунитетом. Заболевание является доброкачественным. Рис. 8. Образцы тканей для биопсии должны иметь удобный размер (3 мм или более); их необходимо брать с репрезентативного участка поражения. Стоматологу следует немедленно поместить образец в формалин и передать патологу для проведения микроскопической диагностики.