2 DT стр. 1 Клиническая практика рентгенографию и тесты на витальность, которые должны подтвердить клинический диагноз, поставленный на основании тщательно собранного анамнеза. Выявление локализованных участков обнаженного дентина может быть осуществлено при помощи зонда, которым следует осторожно провести по поверхности дентина. Эта процедура может вызвать определенную реакцию со стороны пациента, хотя в целом такой реакции в случае ГД с большей вероятностью можно добиться при помощи струи холодного воздуха из водовоздушного пистолета стоматологической установки. Практический прием, которым стоматолог может воспользоваться в процессе диагностики, состоит в нанесении на пораженный участок лака, например Duraphat, и повторном тестировании с помощью струи воздуха. Если реакция пациента указывает на уменьшение неприятных ощущений, проблема действительно может быть связана с ГД. Это, разумеется, не отменяет необходимость выявления любых этиологических или предрасполагающих факторов и их устранения в рамках стратегии лечения. Важно отметить, что диагностика может оказаться нелегким делом, поскольку существует ряд состояний, вызывающих сходные симптомы; стоматологу необходимо помнить об этом. К таким состояниям относятся, например, симптом треснувшего зуба, кариес, обратимый и необратимый пульпит, перелом зуба или дефекты реставраций, послеоперационная чувствительность (после терапевтического и пародонтологического лечения, а также отбеливания зубов) и атипичная лицевая боль (см. таблицу). Все это может потребовать длительного клинического обследования с использованием разнообразных диагностических тестов (теста на витальность с применением аппарата для одонтодиагностики, хлористоНачало Пациент жалуется на кратковременную зубную боль в результате воздействия раздражителей (прим. 1) Да Дифференциальный диагноз: имеется ли идентифицируемая причина боли? (прим. 2) Нет Подтверждение ГД: Лечение с учетом удобства и рентабельности (прим. 3) 1. Рекомендации по профилактике 2. Лечение на дому (например, при помощи десенсибилизирующей зубной пасты) Без облегчения (прим. 5) Да Нет Russian Edition Лечение не требуется пищу с повышенным содержанием кислот, пожилые люди с рецессией десны и лица, употребляющие жевательный или нюхательный табак. Диагностика и соответствующее лечение Одна из проблем, с которыми сталкивается стоматолог при лечении пациента, жалующегося на зубную боль, заключается в существовании ряда заболеваний, симптомы которых сходны с симптомами ГД; до того как будет диагностирована гиперчувствительность дентина, необходимо исключить эти заболевания. Также важно понять, что у пациентов, страдающих различными типами челюстно-лицевых болей, проявляющихся как зубная боль или ГД, могут наблюдаться разнообразные весьма огорчительные и беспокоящие физические или эмоциональные симптомы. Пациент, например, может ощущать отчаяние и беспомощность, разочарование в связи с собственной неспособностью справиться со своими проблемами и неспособностью стоматолога помочь ему в этом [2]. Это в свою очередь может затруднить сбор анамнеза – в такой ситуации стоматологу потребуется применить все свои знания и навыки для постановки правильного диагноза и, соответственно, выбора верной стратегии лечения. Такая работа может занять много времени, и стоматолог должен уметь внимательно слушать пациента и сочувствовать ему, чтобы получить необходимую информацию. В любом случае важно помнить, что никакие необратимые лечебные процедуры не должны выполняться до тех пор, пока не будет поставлен окончательный диагноз [3]. Нет сомнений, что любой стоматолог помнит разные усвоенные в институте мнемонические фразы и приемы, которые помогают собрать необходимую информацию о характере, расположении, времени начала, продолжительности, периодичности и тяжести заболеваний, с которыми к нему могут обращаться пациенты. Дополнительные вопросы, например, о том, когда пациенту становится лучше или хуже, а также просьба описать боль (также может быть полезным использование словесных описаний, например, содержащихся в книге «McGill Pain Questionnaire»), способны дать стоматологу дополнительную информацию для постановки правильного диагноза. Полезно попросить пациента оценить боль по шкале от 0 до 10 (от отсутствия боли до очень сильной боли). Важно осуществлять эту часть процесса постановки диагноза систематично. После сбора анамнеза необходимо осмотреть пациента, чтобы оценить имеющиеся у него заболевания. Осмотр подразумевает тщательное и систематизированное обследование (включая пальпацию) всех внеротовых и внутриротовых тканей. Можно применить различные дополнительные методы исследования, например Сбор анамнеза, обследование полости рта и диагностика Проверка через 2–4 нед (прим. 4) Облегчение боли Продолжение лечения 1. Рекомендации по профилактике 2. Применение десенсибилизирующей зубной пасты) Лечение в клинике: 1. Нанесение топических препаратов (фторидов, оксалатов) 2. Применение адгезивных материалов Проверка (прим. 4) Прекращение лечения: вторичная консультация . по профилактике, наблюдение Облегчение боли Сохранение боли Подтверждение ГД Проверка правильности диагноза ГД не подтверждается Orchardson & Gillam (2006) Схема лечения гиперчувствительности дентина (с разрешения George Warman Publications [UK] Ltd.) [11, 22] Примечание 1. Боль, возникающая под воздействием термических, паровых (струя воздуха), тактильных (зонд), осмотических или химических раздражителей в рамках клинического осмотра пациента. Примечание 2. К альтернативным причинам боли в области корней зубов относятся кариес, сколы, синдром треснувшего зуба, повреждения или протечки реставраций, гингивит, послеоперационная чувствительность и пульпит. Примечание 3. Лечение может быть стратифицированным, например, при локализованной или сильной гиперчувствительности дентина стоматолог может предпочесть прямое лечение с применением клинических процедур. Примечание 4. Рекомендуется последующее наблюдение. Интервалы повторных визитов могут варьироваться в зависимости от обстоятельств и предпочтений стоматолога и пациента. Примечание 5. Если слабая гиперчувствительность дентина сохраняется после первого посещения стоматолога в рамках последующего наблюдения, могут быть продолжены профилактика и лечение на дому. При более сильной чувствительности могут быть уместны некоторые клинические процедуры. го Addy и соавт. [5] и принятого в рамках Канадского консенсуса [6], заключается в том, что оно содержит весьма полезное клиническое описание заболевания и подразумевает необходимость исключения других видов зубной боли или чувствительности. или предрасполагающих факторов, приведших к возникновению гиперчувствительности дентина. Ценным инструментом с этой точки зрения является выяснение особенностей питания пациента, помогающее выявить среди потребляемых им продуктов и напитков элементы, вызывающие образование эрозий. «Важность применения стратегий профилактики и лечения в выявлении и исключении предрасполагающих факторов, особенно тех, которые вызывают образование эрозий (например, кислот в пище), нельзя игнорировать.» го этила и льда; перкуссии; рентгеноскопии). Например, для диагностики синдрома треснувшего зуба полезно использовать диагностическую местную инфильтрацию или анестезию зубов нижней челюсти [3], а также устройство «Tooth Sleuth» [4]. Значимость определения, данно- мацию (путем демонстраций, ознакомления с профессиональной литературой и т.п.) о правильных методах гигиены полости рта (и типах зубных щеток), чтобы предотвратить/свести к минимуму дальнейшее повреждение обнаженных поверхностей корней. Важность консультирования пациента относительно употребления (особенно частоты употребления) в пищу кислых фруктов и напитков с низким водородным показателем и соотношения времени приема такой пищи или питья со временем чистки зубов не стоит недооценивать. Например, использование десенсибилизирующей или фторированной зубной пасты перед употреблением фруктового сока может помочь снизить негативное воздействие такого напитка на поверхность зуба, а отказ от высасывания грейпфрутов – предотвратить утрату или растворение поверхностного слоя твердых тканей зуба. Консультирование и профилактика Об этом аспекте диагностики и лечения зачастую забывают, однако совершенно неприемлемо просто лечить ГД при помощи зубных паст, реставраций или десневого трансплантата без учета этиологических Таким образом, рекомендации должны быть основаны на результатах такого опроса, в частности на выявлении составляющих питания пациента, вызывающих образование эрозий. Стоматолог может эффективно повышать осведомленность пациента, давая ему инфор- Важно, чтобы стоматолог не полагался лишь на общие успешные стратегии, но обращал внимание на специфичные этиологические и предрасполагающие факторы, характерные для конкретного пациента [7]. Выбор процедуры или средства должен основываться на глубоком понимании принципов доказа- Лечение гиперчувствительности дентина Дифференциальный диагноз зубной боли (по Aghabeigi [4]) Диагноз Гиперчувствительность дентина Обратимый пульпит Необратимый пульпит Синдром треснувшего зуба Апикальный периодонтит Латеральный пародонтальный абсцесс Перикоронит Острый альвеолярный остит Характер и время возникновения боли Резкая, внезапная, вызываемая раздражителями Резкая, вызываемая раздражителями Резкая, пульсирующая, перемежающаяся/постоянная Резкая, перемежающаяся Глубокая, продолжительная Глубокая, постоянная, ноющая Постоянная В течение 4–5 дней после удаления зуба Интенсивность боли От слабой до умеренной От слабой до умеренной Сильная От умеренной до сильной От умеренной до сильной От умеренной до сильной От умеренной до сильной От умеренной до сильной Провоцирующие факторы Термические, химические, механические, осмотические Тепло, холод, сладкое Тепло, жевание, горизонтальное положение тела Накусывание, иррадиирующая боль Накусывание Накусывание Накусывание Устранение травмы Промывание Устранение травмы Облегчающие факторы Устранение раздражителей Устранение раздражителей На поздних стадиях заболевания – холод Клинические признаки Истирание, эрозия, абразия, абфракция Кариес, наличие реставраций Глубокий кариес Травма, нарушение функций Эритема, припухлость, подвижность Глубокие пародонтальные карманы, эритема и припухлость тканей Лихорадка, недомогание Утрата кровяного сгустка, обнажение костной ткани