Russian Edition Тенденции и практика 5 Клинико-фармакологическое обоснование применения нестероидных противовоспалительных средств в стоматологии Е.В.Зорян, С.А.Рабинович Боль – актуальная проблема современной медицины. Согласно мнению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, 90% всех заболеваний сопровождается болевым синдромом. Боль – постоянный спутник большинства патологических процессов и вмешательств в полости рта, что определяется богатой смешанной (соматической и вегетативной) иннервацией этой области. Длительная активация болевых путей часто приводит к хронизации боли. По данным статистики, около 8% взрослого населения страдают от орофациальных болей, которые отягощают состояние пациента, угнетают психику, вызывают стресс, депрессию, снижают качество жизни, приводят к материальным, социальным и нравственным потерям. Болевые ощущения, возникающие в челюстно-лицевой области, наиболее часто обусловлены развитием воспалительного процесса либо хирургическими вмешательствами. Широкое использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в стоматологии связано со спектром их фармакологических свойств, наличием противовоспалительного, анальгетического и жаропонижающего действий. В амбулаторной стоматологической практике НПВС применяют не только при проведении комплексной терапии воспалительных процессов челюстно-лицевой области, но и для преднаркозной аналгезии, в составе медикаментозной подготовки перед выполнением операций и травматичных вмешательств, для уменьшения послеоперационной, краниофациальной и зубной боли, отека и воспаления. Арсенал НПВС насчитывает более 80 молекул и около 1000 созданных на их основе готовых лекарственных форм. Ежегодно в мире НПВС принимают более 300 млн человек. Выделяют несколько основных групп НПВС. Большинство НПВС относится к неселективным ингибиторам ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (диклофенак, ибупрофен, декскетопрофен, кетопрофен, кеторолак и др.). Выделяют группы преимущественно селективных ингибиторов ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам) и высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб). Механизм действия НПВС связан с ингибированием изоферментов ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 – структурный, конституциональный фермент, который постоянно присутствует в эндоплазматическом ретикулуме клеток (за исключением эритроцитов). Он участвует в продукции простагландинов (ПГ), регулирующих физиологические процессы в организме (например, катализирует образование простациклина – вазодилататор и антиагрегант), гастропротективных ПГ, а также ПГ, повышающих почечный кровоток, клубочковую фильтрацию. Влияние НПВС на ЦОГ-1 определяет развитие нежелательных эффектов. Фермент эндоплазматического ретикулума и ядерной мембраны – ЦОГ-2 – является структурным только в головном мозге, почках, костях, репродуктивной системе у женщин. Продукция ЦОГ-2 в 10–80 раз возрастает при воспалении, что в 3 раза повышает уровень ПГ в воспаленной ткани. Образуемые под влиянием ЦОГ-2 ПГ участвуют в развитии и прогрессировании острого и хронического воспаления. Так, ПГ E2, расширяя артериолы, увеличивает приток крови в зону воспаления, а ПГ F2α суживает вены и затрудняет отток крови, что способствует развитию экссудация. Кроме того, ПГ вызывают гипералгезию и потенцируют действие других медиаторов воспаления. Противовоспалительный эффект НПВС обусловлен именно блокадой ЦОГ-2. НПВС также снижают чувствительность болевых рецепторов, уменьшают отек тканей в очаге воспаления, ослабляя механическое сдавление ноцицепторов. НПВС оказывают влияние на течение важнейших патологических процессов (болевой синдром, воспаление, агрегация тромбоцитов и т.д.), но, несмотря на общий механизм действия, выраженность отдельных эффектов у разных препаратов неодинакова, что позволяет осуществлять индивидуальный выбор терапии для каждого пациента в соответствии с особенностями течения заболевания и наличием сопутствующей патологии. Выраженной болеутоляющей активностью обладают препараты, ингибирующие ЦОГ-1 и ЦОГ-2, такие как декскетопрофен, кеторолак, кетопрофен, лорноксикам, что позволяет использовать их при болях травматического характера, в преди послеоперационном периодах. Эти препараты оказывают влияние на синтез ПГ не только в очаге воспаления, но и в центральной нервной системе, что предотвращает формирование болевой памяти и препятствует хронизации боли. В то же время у кеторолака, превосходящего по болеутоляющей активности большинство НПВС, противовоспалительное действие выражено умеренно, а наличие выраженного антиагрегантного эффекта затрудняет использование препарата при операциях в высоковаскуляризированной челюстно-лицевой области. Не так давно в нашей стране появился инновационный препарат декскетопрофена (Дексалгин®25), созданный на основе терапевтически активного правовращающего изомера кетопрофена, что позволило снизить разовую дозу до 25 мг, в то время как разовая доза рацемического кетопрофена составляет 50 мг. Высокая скорость абсорбции в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) обусловливает быстрое (в течение 20 мин) начало действия декскетопрофена. Устранение фармакологически бесполезного левовращающего изомера кетопрофена из рацемата позволяет избежать развития метаболических эффектов, обусловленных этим изомером, снизить общую лекарственную нагрузку и обеспечить лучшую переносимость. При воспалительных процессах требуется курсовое применение НПВС, что может приводить к однотипным побочным эффектам, обусловленным блокадой ЦОГ-1. В данном случае обосновано применение препаратов из групп селективных ингибиторов ЦОГ-2, к которым относятся нимесулид, мелоксикам и целекоксиб. Эти препараты не оказывают значительного влияния на ЦОГ-1, что значительно снижает риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, почек, бронхов, системы свертываемости крови. С целью повышения эффективности НПВС создаются специальные лекарственные формы. Так, например, Нимесил® (нимесулид) выпускается в гранулированной форме, обеспечивающей оптимальное всасывание препарата и быстроту развития эффекта. Таким образом, для повышения эффективности и безопасности лечения НПВС необходимо определить способ их применения с учетом ожидаемой пользы и риска возникновения потенциальных осложнений. DT AD