DTRU0110

6 Научные исследования Russian Edition Электронно-микроскопическое исследование начальных проявлений клиновидных дефектов зубов И.М.Макеева, С.Ф.Бякова, В.П.Чуев, Ю.В.Шевелюк Кафедра терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Рис. 1. Множественные клиновидные дефекты зубов. Рис. 2. Абразия зубов 25, 26 с небной поверхности. Рис. 3. Сочетание абразии и абфракции 24, 25, 26 зубов. Распространенность некариозных поражений зубов среди населения в 1960–1985 гг. составила в среднем от 8 до 20% [1, 3, 4, 5, 8] и, по оценкам некоторых исследователей, за последние годы достигла 70% [7, 9–11]. Распространенность клиновидных дефектов возросла от 2 до 19% соответственно [4, 7–11]. Такой значительный рост распространенности некариозных поражений вообще и клиновидных дефектов в частности и обусловливает актуальность нашего исследования. Клиновидный дефект – это некариозное поражение, возникающее после прорезывания зубов и имеющее форму клина. Возникает клиновидный дефект в области эмалевоцементного соединения, но возможно его возникновение в области цемента или эмали. Важнейшими морфологическими критериями клиновидного дефекта являются его плотные, гладкие, блестящие стенки; типичная форма клина, вершина которого обращена в сторону полости зуба, и четкая граница дефекта с вестибулярной поверхностью коронки зуба. Зондирование, как правило, безболезненное; нередко сквозь ткани зуба просвечивает пульпа, однако она никогда не вскрывается (рис. 1). Существуют различные теории возникновения клиновидного дефекта, объясняющие причины его возникновения. Заслуживает внимания теория механического сошлифовывания (или абразии) зубов под действием зубной щетки, неправильной техники чистки зубов или абразивности зубных паст, действующие вместе или по отдельности [6, По современным представлениям, общепризнанной теорией патогенеза клиновидного дефекта является растрескивание и отколы эмали в пришеечной области за счет микроизгибов зуба при окклюзионной нагрузке. Так, в 1984 г. W.Lee, W.Eakle описали теорию концентрации напряжения в эмали как этиологического фактора клиновидного дефекта [16]. В 1991 г. J.Grippo ввел термин «абфракция», в переводе обозначающий микротрещину, микроскол [14]. Существует предположение, что причиной абфракции являются деформации зуба, возникающие из-за чрезмерной окклюзионной нагрузки. Образующееся в результате поражение – глубокое, с острым углом у основания, во многих случаях уходит под десну [16]. У резцов, клыков и премоляров продольная ось зуба не совпадает с направлением окклюзионной нагрузки. В пришеечной области этих групп зубов упругая деформация твердых тканей более значительна. К тому же пришеечная область постоянно подвержена воздействию таких потенциально повреждающих факторов, как зубной налет, абразивность зубной пасты и щетки. Неправильная нагрузка на зуб вследствие аномалии прикуса или бруксизма может усугублять процесс механического сошлифовывания твердых тканей зуба абразивными материалами (абразия) или поверхностной деминерализации при химическом растворении кислотами (эрозия). В иностранных источниках литературы встречаются такие названия клиновидного дефекта, как «прише- зуба, или коррозия напряжения (stress corrosion) [15]. Несмотря на то что это поражение известно давно, до сих пор не существует общепринятой терминологии. Очевидные сложности в создании единой номенклатуры указывают на то, что этиопатогенез клиновидного дефекта не выяснен окончательно (рис. 3). В последние годы получены экспериментальные данные, подтверждающие связь клиновидного дефекта с воздействием окклюзионных нагрузок. Однако исследование зубов с начальными проявлениями клиновидных дефектов затруднено, так как подготовка образцов для изучения под электронным микроскопом приводит к механическому повреждению поверхностного слоя эмали. Для понимания изменений, происходящих на поверхности эмали зуба в начальной стадии клиновидных дефектов, необходимо использование методов исследования, позволяющих изучать структуру поверхности эмали без повреждений. Это позволит четко определить, вызывает ли окклюзионная нагрузка возникновение трещин в пришеечной области зуба и выявить их характер. Целью нашего исследования стало выявление характера начальных проявлений клиновидных дефектов зубов на основании данных электронной микроскопии. Исследования проводились в электронном микроскопе QUANTA 200 -3D в режиме среды в контролируемой атмосфере (давление паров воды до 10 Торр) при ускоряющемся напряжении от 10 до 20 кВ. Регистрация сигнала производилась с помощью широкопольного детектора вторичных электронов (Large Firld Detector, штатное устройство микроскопа QUANTA 200 - 3D). Образцы извлекались из дистиллированной воды непосредственно перед экспериментом и специально не высушивались. Для исключения различий в характерологических особенностях структуры твердых тканей зубов, в процессе исследования оценивали состояние поверхности тканей одного зуба (рис. 4, 5). Исследование структуры поверхности эмали зуба в сканирующем электронном микроскопе QUANTA3D в режиме среды позволяет выявить истинную картину изменений, характерных для начальной стадии патологического процесса. Литература 1. Боровский Е.В., Леус П.А. Эрозия твердых тканей зуба. Стоматология. 1971; 3: 1–5. 2. Боровский Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. М.: АО «Стоматология», 2001. 3. Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зуба. М.: Медицина, 1985. 4. Кобелева В.И. Распространенность некоторых некариозных поражений зубов у взрослого городского населения. Основные стоматологические заболевания. М., 1981; с. 70–2. 5. Патрикеев В.К. Клинические и электронно-микроскопические исследования твердых тканей зубов при некариозных поражениях: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1968. 6. Патрикеев В.К., Ремизов С.М. Роль механического фактора в патогенезе эрозии и клиновидного дефекта зубов. Поражение твердых тканей зубов. М., 1973; с. 136–40. 7. Рубежова Н.В. Особенности клинического течения и лечения больных с эрозиями, клиновидными дефектами и повышенной стираемостью зубов: Дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2000. 8. Самодин В.И. Состояние зубов и пародонта у сельского населения с учетом общего состояния здоровья организма и географических условий местности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Одесса, 1970. 9. Федоров Ю.А., Дрожжина В.А., Рубежова Н.В., Шустова Е.Н. Некариозные поражения зубов на фоне эндокринных нарушений, как следствие экологических катостроф. Эндогенные интоксикации. СПб., 1994. 10. Федоров Ю.А., Дрожжина В.А. Клиника, диагностика и лечение некариозных поражений зубов. Новое в стоматологии. 1997; 10: 148. 11. Чернобыльская П.М., Федоров Ю.А., Рубежова Н.В. Современные представления о причинах, вызывающих некариозные поражения зубов. Морфо-функциональные и клинические аспекты проблем стоматологии. Донецк, 1993; Часть 2: 57. 12. Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Stress-induced cervical lesions. J Prosthet Dent 1992; 67: 718–22. 13. Frank RM, Haag R, Hemmerle J. The role of mechanical factors in the development of cervical wedge-shaped erosions. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1989; 99 (5): 521. 14. Grippo JO. Abfraction: a new classification of hard tissue lesions of teeth. J Esth Dent 1991; 3: 14. 15. Grippo JO, Simring M. Dental 'erosion' revisited. J Am Dent Assoc 1995; 126: 619–30. 16. Lee WC, Eakle WS. Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions of teeth. J Prosthet Dent 1984; 52: 374–80. 17. Mair LH. Wear in dentistry-current terminology. J Dent 1992; 20: 140–4. 18. Meyer G, Dawid E, Schwartz P. Pathomorphology of wedge-shaped defects. Deutsch Zahnarztl Z 1991; 46 (9): 629. 19. Reisstein J, Lustman I, Hershkovitz J. Abrasion of enamel and cementum in human teeth due to tooth-brushing estimated by SEM. J Dent Res 1978; 57 (1): 42. 20. Stones H, Forher F, Louton F. Oral dental disease. Edinburg 1966; p. 236–45. 21. Wang J, Smith BG. Study on experimental cervical defect of human tooth by SEM. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 1996; 31 (1): 31. DT Задачи исследования: 1. Изучить особенности структуры поверхности зуба при начальной стадии клиновидного дефекта на основании сканирующей электронной микроскопии. Рис. 4. Граница клиновидного дефекта в области эмали коронки зуба (×57). Рис. 5. Видны хаотично расположенные линейные дефекты эмали, находящиеся на поверхности эмали, прилежащей к клиновидному дефекту (×1200). 18, 19]. При этом дно дефекта гладкое, его края закруглены, отчетливо видны следы сошлифовывания как результата неправильной техники чистки зубов. Однако это не может убедительно объяснить наличие острых углов и частое поддесневое расположение этого, зачастую очагового пришеечного повреждения (рис. 2) ечный дефект неуточненной этиологии» (idiopathic cervical lesions) [16], «клиновидная пришеечная эрозия» (cervical wedge-shaped erosion) [13] или «некариозный пришеечный дефект» (non-carious cervical lesion) [17]. Некоторые авторы описывают клиновидный дефект как «откалывание» или «отламывание» (to break away) [12] твердых тканей 2. Определить характер и особенности механических повреждений исследуемой поверхности зуба. Сорок шесть рофотографий 14 с начальной ного дефекта исследования. Материалы и методы электронных микповерхности зуба стадией клиновидиспользовали для На основании результатов исследования с использованием электронного микроскопа QUANTA3D™ нами было установлено, что особенностями структуры поверхности зуба с начальной стадией клиновидного дефекта являются: • трещины эмали, расслоение и нарушение интеграции эмалевых призм; • хаотично расположенные линейные дефекты эмали рядом с клиновидным дефектом, которые, скорее всего, появились в результате механической абразии; • незначительные очаги деминерализации эмали в области клиновидного дефекта, аналогичные таковому при проведении протравливания эмали; • в области дна клиновидного дефекта были определены зоны пигментации эмали с четкими контурами, что может указывать на ранее очагово протекавший процесс деминерализации; • множественные трещины цемента корня зуба. Трещины исследуемой поверхности располагались рядом с очагом поражения, проходили по границе эмалевых призм. Множественные трещины цемента зачастую имели «крестообразный» вид, были обнаружены трещины на границе цемент – клиновидный дефект. Закономерности расположения трещин выявить не удалось. Результаты проведенного исследования позволили сделать следующие выводы: 1. Начальная стадия клиновидного дефекта зубов характеризуется возникновением множественных трещин на поверхности эмали и цемента. 2. Хаотично расположенные линейные дефекты эмали рядом с клиновидным дефектом являются следствием механической абразии и воздействия окклюзионных сил, а не результатом обработки поверхности зуба при исследовании. Результаты исследования