8 Gyakorló fogtechnikus ajánlja DENTAL TRIBUNE Hungary Edition Implantátumokkal kombinált fogpótlás Komplexitás és esztétika egy restauráción belül Napjainkban a fogászati rehabilitációk során egyre gyakrabban találkozunk különböző implantációs megoldásokkal. A betegek egyre inkább szeretnék elkerülni, hogy a restauráció során kivehető megoldást kapjanak. Ennek érdekében szánják rá magukat a fogbeültetésre, implantációs műtétre. Sok esetben azonban ezekkel a modern megoldásokkal sem lehet bizonyos pácienseknél elkerülni a kivehető protézist, de mindenképpen olyan megoldásokra kell törekednünk, hogy a beteg érzése a használat során mindinkább megközelítse a rögzített pótlás viselésének érzését. Az alábbiakban leírt klinikai eset is egy hasonló szituációt mutat be. A beteg a kezelés kezdetén egy olyan felső állcsonttal rendelkezett, melyen egyetlen, jelen esetben a bal hármas fog volt meg, egyedül tehát ezt lehetett támfogként használni. A kérése az volt, hogy az anyagiakat sem kímélve a körülményekhez képest a legjobb megoldást szeretné kapni, szükség esetén fogbeültetések alkalmazásával. Első lépésben a csont szerkezetét kellett megvizsgálni, mennyire alkalmas az implantációra. Az állcsontok tömörségét 1–4 osztályba soroljuk, amely nemcsak morfológiai jellegű, hanem széles körű klinikai tapasztalatokon alapul, így nagyon hasznos segítséget nyújt az implantációs fogpótlások tervezésében, kivitelezésében. A csont szerkezetének vizsgálata során kiderült, hogy a frontrészen elvégezhető a műtét, de a két oldalsó régióban a csont szerkezete ezt nem teszi lehetővé. Irodalmi becslések szerint a világon jelenleg több mint kétszáz különféle implantációs rendszer van forgalomban. Hazánkban a forgalomban lévő implantációs rendszerek száma harminc. Az implantációs rendszer fogalmán az implantátum, a behelyezésre szolgáló sebészi tartozékok és a fogpótlás elkészítéséhez szükséges protetikai tartozékok egymásra épülő együttesét értjük. A gyakorlatban az a rendszer a legelőnyösebb, amely egyszerűsége mellett a legtöbb protetikai lehetőséget biztosítja. Esetünkben a páciens a frontrégióba kapott három darab Brånemark típusú implantátumot (1. ábra). A műtétet követően a beteg egy ideiglenes pótlással távozott, majd később, a teljes osszeointegrációt követően lehetett megtervezni a véglegesen használandó fogművet. Az eset első látásra aránylag egyszerűnek tűnt, adott volt ugyanis a frontrészen négy darab támfog, a három implantátum és egy saját fog. Klaszszikus eset tehát, fronthíd két rögzítőelemmel és egy kivehető rész. Igen ám, de itt van a kérdés, helyes-e az implantátumokat protetikai egységbe fogni a maradó fogazattal. A maradó fog és az implantátumok összekapcsolásánál mindig felmerül a fiziológiás rögzülés különbözősége, a támfogak, pillérek ebből származó eltérő rugalmassága. Az alapvető problémát az implantátumoknál a természetes fogakkal szemben a paradontium hiánya jelenti. A maradó fogaknál a gyökér és az alveoláris csont között 0,15-0,20 mm széles rés található, amelyet nagy részben a gyökérhártya tem el. Erre a klinikai esetre ezt találtam a legmegfelelőbbnek, és mivel munkám során mindig adott rendszerekben dolgozom, ez a rögzítőelem meghatározta a használandó rendszert, az ehhez tartozó anyagokkal. Az alapos tervezést követően a fogorvos speciális perforált egyéni kanállal leveszi a lenyomatot, és a laboratóriumba küldi. Első lépésben felhelyezzük a lenyomati átvivőfejekre a technikai implantátumokat, és a csavarok segítségével rögzítjük, ügyelve arra, hogy a lenyomatban lévő fejek nehogy elmozduljanak. Szeparáljuk az implantátumok körüli részt, és ide egy lenyomatkeverő pisztoly segítségével szilikont (műínyt) nyomunk. Ez a későbbiek során a kész mintáról eltávolítható, így az implantációs felépítmény sokkal könnyebben és pontosabban elkészíthető. Erre a célra a Multisil-Maskot (Bredent), annak lágyabb változatát használtam (2. ábra). A szilikon teljes megkötése után a lenyomatot negyedosztályú kemény gipsszel (Fuji-Rock) felöntöttem, a kötési idő letelte után az implantátumcsavarokat eltávolítottam, és a lenyomatot a mintáról lefejtettem. Első lépésben elkészült egy diagnosztikus fogsor, mely nagy segítséget nyújt a későbbiek során kialakítandó munkánál. A következő lépés a primer sapka elkészítése. Az anatómiai modellálást követően meghatározom a munka behelyezési irányát, figyelembe véve a három implantátum irányát. Ez egy fontos lépés, mert a további munkánkat az itt elkövetett hiba nagymértékben befolyásolhatja. A behelyezési irány meghatározása után 0 fokos ívelt végű viaszfrézerrel a primer sapka párhuzamos falait megfrézelem a vertikális magasság maximális kihasználásával és egy körkörös gingivális váll meghagyásával (3. ábra). Négy milliméteres viasz öntőcsappal ellátom a primer sapka okkluzális felszínét, és elvégzem a beágyazást Bellavest SH beágyazóval és a hozzá való BegoSol HE beágyazófolyadékkal. A munka rögzített része nemesfémből fog készülni, ezért ennek megfelelő keverési arányt alkalmaztam a beágyazás során. A primer sapkát magas aranytartalmú, Bio PontoStar (BEGO) nevű nemesfémből öntöttem meg. Homokfújás, felpasszítás, majd frézelés következik, melyet szigorúan a viaszfréz profiljának és méretének megfelelő fémfrézerrel kell elvégezni. Előbb a durvább, majd a finomabb fogazatú frézert használjuk tíz-tizen ét zres fordulaton k e frézolaj adagolása mellett. A sapka okkluzális felszínén a levágott öntőcsapvéget ott hagy- 1. ábra tölt ki. A gyökérhártya tömött kötőszövet, amelyet túlnyomórészt kollagénrostok alkotnak. A rostok elrendeződése apikális irányban mintegy felfüggeszti a fogat, a terheléskor elaszticitást biztosítva közvetíti az erőhatásokat az alveoluscsontra. Az implantátumoknál az erőhatások közvetlenül áttevődnek a csontszövetre. Ebben a természetes fogakétól eltérő helyzetben a siker lehetősége a csontszövetnek azon ismert élettani tulajdonságában rejlik, hogy átépüléssel alkalmazkodni tud a fiziológiás határokon belül jelentkező terhelésekhez. Az esetünkben beültetett osszeointegrált implantátumokra mindenképpen csavarral rögzített, ideiglenesen oldható felépítményt terveztünk, tehát adódik, hogy a maradó fogat direkt módon az implantátumra készülő felépítményhez rögzíteni nem tudjuk, csak indirekt módon. Úgy gondoltuk, hogy erre a legalkalmasabb egy teleszkópkorona lesz. A preparált maradó támfogra elkészítjük a primer sapkát, majd az implantátumokra elkészített felépítménnyel együtt öntve készítjük el a szekunder koronát, így megkapva egy fronthidat, melyre disztálisan egy-egy rejtett elhorgonyzást helyezünk el a megfelelő frézelések kíséretében, majd ezek után készítjük el a pótlás kivehető részét. Próbáltunk a tervezésnél az egyszerűségre törekedni, de úgy éreztük, hogy ebben a formában még nem megfelelő a restaurációs terv, ugyanis a kivehető pótlás eltávolításakor az implantátumokra vertikális húzóerő hat, a maradó fogra azonban nem, vagy csak nagyon kicsi, mert itt teleszkóprendszer működik. Ezáltal a maradó fog irányából az első implantátum irányába az erőkar nagyon megnő, és az implantátumra egy erős oldalirányú erőhatás fog hatni. Ezt úgy tudjuk nagymértékben csökkenteni, hogy a primer és teleszkóp közti rögzítést nagyon szorosra készítjük, ezáltal a vertikális erőhatást mindinkább a maradó fogra terheljük, és egyúttal az erőkart is lerövidítjük, szinte megszüntetjük. Ezt a primer és szekunder közt fellépő plusz rögzítőhatást egy beiktatott rögzítőrendszerrel, jelen esetben a Bredent cég által gyártott Vario Compress 1-gyel képzel- 2. ábra 3. ábra 4. ábra 5. ábra