10 GREFFES OSSEUSES Drs Sérgio Alexandre GEHRKE, Bruno KÖNIG JUNIOR, Nara Maria BECK MARTINS 20 MARS 2010 - DENTAL TRIBUNE - N°10 Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21 Fig. 22 Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25 Fig. 26 Fig. 27 Fig. 28 Fig. 12 à 14 : Séquence radiographique montrant l’évolution du matériau d’augmentation dans le sinus (pré-op., post-op., à 6 mois) Fig. 15 et 16 : Radiographies de profil, préopératoire, et après quatre mois. Fig. 17 et 18 : Radiographie montrant la trépanation d’une carotte dans l’os indigène et la section histologique correspondante de ce secteur avec grossissement optique de 10x (HE). des carottes a donné des résultats similaires dans les groupes 1 et 2. Fig. 19 et 20 : Histologie d’os indigène avec un grossissement optique de 10x et 40x Fig. 21 et 22 : Radiographie montrant la biopsie d’une carotte (G1), et histologie résultante (10x – HE) Fig. 23 à 25 : Coupes histologiques de G1, grossissement 4, 10 et 40x Fig. 26 à 27 : Coupes histologiques de G2, grossissement 10 et 40x Fig. 29 millimètres de large et ont été remplis de ciment, à partir du fond, jusqu’au niveau de l’arête. Les implants ont été placés quatre mois plus tard. Les emplacements d’implantation ont été forés avec un trépan pour recueillir des carottes pour l’examen histologique. (fig. 4 à 5). Chez les deux groupes, des échantillons d’os indigène (NB) ont été obtenus par forage dans les emplacements voisins des implantations, où aucune augmentation n’avait été précédemment exécutée (fig. 6 à 9). Les méthodes de contrôle Les patients G1 ont été contrôlés par des radiographies panoramiques conventionnelles à une semaine et à six mois postopératoirement. Les patients G2 ont été, en plus, contrôlés avec des radiographies de profil à une semaine et à quatre mois après chirurgie. Les carottes ont été déshydratées, incorporées dans la paraffine, puis coupées en sections. Ces derniers ont été colorés avec l’Hématoxyline et l’Eosine (HE) et avec la méthode trichrome de Masson (TM). Toutes les observations ont été faites avec un photomicroscope Nikon E200 couplé à un appareil photo. La comparaison entre l’os indigène et les secteurs traités a été faite par l’analyse quantitative du nombre d’ostéocytes au millimètre carré. Les mesures ont été effectuées à trois niveaux des carottes (secteurs 1 à 3, externes aux pièces apicales), comme montré dans les figures 10 et 11. L’analyse a été faite sur des images avec un grossissement optique de 10x. Les résultats sont présentés dans le tableau 1, sous forme de valeurs moyennes des données des trois patients, pour chaque secteur de carotte considéré. Les données ont été analysées avec le test d’analyse de variance (Anova bidirectionnel, avec le logiciel Graph Pad Prism 4,0, p < 0,05). Une analyse descriptive et semiquantitative a été exécutée, considérant les facteurs suivants impliqués dans la guérison osseuse : la réparation corticale, les fibres de collagène, les infiltrats inflammatoires et la néoformation d’os (tableaux 2 et 3). Le système de notation utilisé était le suivant : Les fibres de collagène, infiltrats inflammatoires et néoformation d’os : 0 = absence, 1 = léger, 2 = modéré, 3 = grande présence. Réparation corticale : 0 = absence, 1 = union irrégulière des marges, 2 = couverture, autour de 50 %, de la lar- Fig. 30 geur de la carotte, 3 = largeur, en plus grande partie que 50 %, de la largeur de la carotte. Les données présentées dans les tableaux 2 et 3 sont des valeurs moyennes des trois secteurs des carottes. Les sections ont été analysées par un seul examinateur, expérimenté de l’analyse des coupes histologiques de tissu osseux. Résultats cliniques Aucune complication, d’aucun type, n’a été rapportée parmi les six patients impliqués dans l’étude, tout au cours du traitement : aucune complication peropératoire (deux chirurgies par patient) et aucune complication postopératoire (temps d’étude postopératoire: six mois pour les patients G1, quatre mois pour les patients G2). À la dépose des sutures, le processus de cicatrisation était calme, semblable aux cas habituellement traités avec l’os autogène. L’installation des implants, bien ostéointégrés, était possible au deuxième temps chirurgical et les prothèses implanto-portées ont toutes été placées avec succès. Le tissu osseux dans les sites d’implantation a toujours présenté une consistance ferme, semblable au type normal tissu d’os D2, avec une bonne résistance au fraisage, exécuté avec des instruments rotatifs. Ceci a permis la pose des implants avec une bonne stabilité primaire. Résultats radiographiques Grâce à sa radio-opacité, le ciment a été facilement localisé sur les radiographies postopératoires, prises à une semaine, particulièrement dans les cas G1 (fig. 13). Ceci a laissé clairement distinguer, sur les radiographies suivantes, la résorption du ciment et la formation du nouvel os. Après six mois, la présence du nouvel os peut être clairement démontrée dans les sinus (fig. 12 à 14). Dans le G2, le volume gagné, quatre mois après la procédure d’augmentation, peut également être clairement démontré sur les radiographies (fig. 15 et 16). Ceci a permis une implantation adéquate, facilitant le résultat esthétique final. Résultats histologiques Le nombre d’ostéocytes par millimètre carré s’est avéré statistiquement différent en ce qui concerne l’O.I. : (os indigène) de G1 et G2 (analyse Anova, p < 0,05), les zones traitées montrant plus d’ostéocytes que dans l’os indigène (tableau 1). Aucune différence statistique n’a été démontrée entre les deux groupes traités (G1 et G2). L’analyse semi-quantitative s’est produite dans ses deux procédures en cours dans les secteurs greffés. Les d’augmentation d’os exécutées dans cette bonnes propriétés ostéoconductrices du ciétude. Des chirurgies implantaires ont été ment injectable permettent au dépôt d’os Os indigène également exécutées sans la moindre com- récemment formé une bonne qualité pour L’analyse histologique de l’os indigène, plication et tous les patients pouvaient, soutenir des implants. Nous trouvons trois récolté dans les carottes, montre une par la suite, faire poser leurs prothèses im- raisons très valables pour l’usage du ciment structure trabéculaire typique de l’os ex- planto-portées, comme prévu. Il était facile injectable PDVitalOs : d’abord, le temps trait, comme les trabécules étroites de localiser le ciment sur toutes les radio- épargné à ne pas devoir attendre de l’os au(flèches vertes) avec des lignes de crois- graphies postopératoires, particulièrement togène d’un site donneur, et la facilité de masance incrémentales et la présence de dans le sinus, et le processus curatif pour- nipulation qui raccourcit les procédures chibeaucoup de cellules viables (ostéocytes : rait être constaté et suivi lors de tous les rurgicales. En second lieu, ses excellentes flèches bleues) chez tous les patients en contrôles. L’analyse histologique des coupes propriétés ostéoconductrices permettant le cours d’évaluation. Les espaces médul- a permis une bonne interprétation des ré- dépôt d’os nouvellement formé à l’interface laires ont un aspect normal, sans infiltrat sultats. Le forage, pendant la chirurgie im- os-ciment et, en conclusion, la résorption inflammatoire, avec des vaisseaux san- plantaire, a rencontré un tissu osseux de assez lente qui évite la perte de volume du guins exempts de congestion et des cel- consistance ferme, avec une bonne résis- ciment injecté. Ces particularités sont de lules ressemblant à des adipocytes (flèche tance au forage par les instruments rotatifs. grands avantages, comparativement à l’os jaune : moelle osseuse), comme montré Ceci a permis une implantation avec stabi- autogène. L’os autogène, particulièrement dans les figures 17 à 20. lité primaire. Histologiquement, une néo- spongieux, est connu pour être rapideformation osseuse a pu être clairement dé- ment remodelé, ce qui mène à une perte Secteurs traités avec le ciment montrée et explique les conditions cli- précoce considérable de volume de la zone de régénération osseuse niques très favorables rencontrées lors du traitée. La microstructure tridimensionLes prélèvements recueillis dans les sinus placement des implants. Les coupes ont nelle du matériau (porosité, superficie des traités au ciment montrent une néoforma- montré la présence de tissu osseux viable particules, cohésion de la rugosité des partion osseuse (G1), bien que la quantité et la dans les secteurs traités (fig. 22 à 30). À l’in- ticules et de la surface) est certainement un densité des trabécules soit inférieure à térieur des trabécules, des signes de cellules facteur clé de l’utilisation réussie du produit Fig. 17 celles trouvées dans ceux de G2. viables ont été trouvés dans les espaces cel- in vivo. L’autre facteur clé du succès est le Les espaces où la calcification n’était pas lulaires (fig. 23 et 29). Une autre constatation procédé chirurgical lui-même, qui doit suicomplète montrent une grande quantité intéressante était la présence de lignes de vre un protocole précis, y compris des de vaisseaux sanguins et de fibres de col- croissance par apposition, clairement vues étapes importantes comme le séchage soilagène avec une activité cellulaire inten- dans les trabécules osseuses (fig. 23 et 24). gneux du site pour assurer la stabilité prisive (flèches jaunes). Quelques secteurs C’était l’évidence qu’un processus de réor- maire du ciment. présentent un tissu conjonctif, riche en fi- ganisation osseuse avait lieu (fig. 23 à 26). bres de collagène et avec seulement un Nous notons également la présence discrète Conclusions peu de cellules. Dans aucune des sections à modérée d’infiltrats de mononucléaires in- Le ciment PDVitalOs a été employé très efétudiées, il n’y avait de trace de ciment flammatoires dans les espaces médullaires ficacement comme matériau de greffe osnon résorbé (fig. 21 à 25). Dans les sec- (fig. 22 à 25), une caractéristique fréquem- seuse. Les sections histologiques des secteurs traités avec le ciment, dans le ment rencontrée dans les espaces médul- teurs traités avec le ciment ont montré la cagroupe G2 (expansion de crête), une néo- laires, liés probablement au processus cu- pacité du produit à favoriser l’ostéogenèse formation osseuse intensive peut être ob- ratif continu de l’os local. À de faibles gros- prévisible, ayant pour résultat un tissu osservée, avec une densité trabéculaire plus sissements optiques, une plus grande den- seux ferme, une fois le ciment complèteimportante que dans l’os indigène sité d’os a été observée dans les secteurs trai- ment résorbé. En plus de ces particularités (flèches vertes). Les trabécules sont faites tés, comparés aux secteurs d’os indigène (fig. biologiques, le produit s’avère être très fade cellules viables (ostéocytes, flèches 17, 21 et 26). Tous ces résultats nous amènent cile à manipuler, réduisant le temps opébleues), comme plusieurs lignes de crois- à conclure que les processus de néoforma- ratoire et le trauma du patient. sance par apposition, avec de l’os récem- tion et de restructurations osseuses étaient ment formé, observé sous forme d’os laAUTEURS mellaire dans ces secteurs. Les espaces non calcifiés traités avec le ciment monDr Sérgio Alexandre GEHRKE trent la présence des fibres de collagène Lachem, Universidade Federal de Santa avec une activité cellulaire intensive Maria, Brazil BioFace Institut. Analyse semi-quantitative, G1 (flèche jaune). La présence des vaisseaux Dr. Bozano, 571, Santa Maria-RS, Brazil sanguins dilatés a été notée, indiquant la e-mail : Sergio.gehrke@terra.com.br vascularisation intensive dans les nouvelles zones de néoformation osseuse (fig. Dr Bruno KÖNIG JUNIOR 26 à 30). Comme dans les zones histoloICB, Universidade de São Paulo, Brazil giques du G1, aucune des sections du G2 Nombre principal d’ostéocytes Dpt of Pathology, Universidade Federal au mm2, par zone n’a montré aucun reste de ciment. de Santa Maria, Brazil DT Discussion Les secteurs atrophiques traités avec le ciment ont guéri sans problème et aucune complication per- ou postopératoire ne Dr Nara Maria BECK MARTINS Dpt of Pathology, Universidade Federal de Santa Maria, Brazil Analyse semi-quantitative, G2