IMPLANT TRIBUNE The World's Dental Newspaper - Édition Française Un ciment injectable, une alternative prometteuse aux carottes autogènes L’utilisation du ciment de régénération osseuse PDVitalOs lors d’une greffe osseuse dans des secteurs atrophiques, sans recourir à une membrane abaisse le coût global et le temps préopératoire chirurgical, pour des résultats très prometteurs. Drs Sérgio Alexandre GEHRKE, Bruno KÖNIG JUNIOR, Nara Maria BECK MARTINS Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 1 : Radiographie préopératoire Fig. 5 Fig. 2 et 3 : Préparation du site et mise en place du ciment dans le sinus Fig. 4 à 6 : Illustration de la technique d’expansion de crête Fig. 7 à 9 : Prélèvement de carottes pour analyse histologique Fig. 10 : Division des carottes en trois zones d’analyse Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 la lèvre supérieure que pour les tissus mous de la face, menant à des résultats esthétiques insuffisants. Il est important de garder à l’esprit, qu’après la perte des dents, le processus de la perte d’os peut être diminué aussitôt que possible ou même empêché par la mise en place des implants, avant que l’atrophie progressive ne commence. Les charges masticatoires transmises par les implants aux alvéoles maxillaires stimulent l’os et contribuent à éviter l’atrophie osseuse progressive. Néanmoins, quand ces conditions ne sont pas réalisées, il devient nécessaire de restaurer l’anatomie osseuse perdue par diverses techniques et matériaux. La tendance réelle est d’exécuter des chirurgies aussi peu invasives que possible, avec une prévisibilité élevée. Le besoin de correction des défauts osseux a mené au développement de matériaux synthétiques, reproduisant les propriétés biologiques exigées pour la greffe d’os. La greffe autogène est généralement considérée comme le matériau le plus approprié pour corriger de tels défauts. Cependant, l’utilisation d’os autogène n’est pas toujours une solution quand la taille du défaut est trop grande, quand l’inconfort pour le patient est trop important ou quand son rétablissement serait trop long. Fig. 11 : Illustration de l’analyse histologique par comptage du nombre d’ostéocytes par mm2. pour augmenter le volume de crêtes alvéolaires atrophiées, ou pour traiter des lésions provoquées par les maladies périapicales, des défauts osseux périodontiques, perte d’os, associée ou pas, aux implants, etc. Des matériaux de remplacement basés sur le calcium ont été largement étudiés au cours des vingt dernières années, principalement dû à une facilité relative de production et à la possibilité d’en produire en grandes quantités. Parmi ces derniers, des ciments ont été également développés pour faciliter l’installation de tels matériaux dans les défectuosités osseuses. L’utilisation d’un ciment comme produit de substitution osseuse offre des particularités intéressantes. Il permet la réaction de prise menant à la stabilisation de l’emplacement traité ou la facilité du placement. Cependant, il y a quelques conditions cliniques requises qui doivent être satisfaites, comme la manipulation facile du produit, le temps de prise adéquat, une force mécanique suffisante entre le placement et la résorption complète, un pH neutre (6.58.5) et, pendant et après la prise, pour empêcher n’importe quel effet cytotoxique, une bonne adhérence au tissu osseux. Les ciments orthopédiques offrent une alternative très intéressante aux produits granulaires de remplacement d’os. La première différence avec les granules est qu’ils durcissent in situ et sont donc mécaniquement stables dans leur environnement. Ceci signifie qu’ils peuvent être employés sans membrane pour les maintenir en place, comme il est fait avec les produits granulaires, pour éviter leur migration secondaire. L’autre raison, pour laquelle une membrane n’est pas nécessaire, est liée à la structure interne d’un ciment. La porosité du matériau est trop étroite pour permettre à des cellules, à des vaisseaux sanguins et à des tissus mous de pénétrer le ciment. La régénération d’os a lieu à l’interface os-ciment, qui se déplace, avec le temps, vers le cœur du matériau. Le fait que la chirurgie soit exécutée sans recourir à une membrane abaisse le coût global et le temps peropératoire. La présente étude vise à évaluer médicalement, radiographiquement et histologiquement, l’utilisation d’un ciment injectable de phosphate de calcium (PDVitalOs), pour remplir les défauts osseux chez les patients ayant besoin d’une implantation subséquente. Matériels et méthodes Sélection de patients Six patients de l’Institut BioFace ont été choisis pour l’étude, trois nécessitant une augmentation du plancher sinusal trois (sans implantation concomitante : implantation en deux temps) (groupe 1) et trois nécessitant une augmentation de la crête osseuse vestibulaire (groupe 2). Les patients choisis ont tous une bonne santé générale, sans antécédents de maladie ou contre-indication pour la chirurgie réparatrice proposée. Ils étaient tous, d’accord, par écrit, avec les directives de traitement proposées, et ont reçu des antibiotiques pré- et postopératoires et un traitement anti-inflammatoire. Les patients du groupe 1 (G1) ont eu les sinus maxillaires emplis de ciment (fig. 1 à 3). Les emplacements traités présentaient des conditions où l’implantation simultanée n’était pas possible. L’intervention chirurgicale Elle a été effectuée par l’ouverture d’une fenêtre latérale. En soulevant la membrane du sinus, l’attention a été apportée pour découvrir le mur latéral d’os de la cavité nasale. Le remplissage du sinus a été exécuté en injectant le ciment tandis que l’on maintenait la membrane soulevée avec un instrument. Il est très important d’assurer un bon ancrage du ciment contre le mur d’os de la cavité nasale puisque ce dernier fournit les cellules ostéogéniques pour le remplacement du ciment par le nouvel os. Pour réaliser ceci, il n’est pas nécessaire de contrôler le saignement dans le sinus. La stabilité du ciment dans l’emplacement est efficace une fois qu’il est ancré au côté intérieur du sinus (cavité nasale) et à sa partie externe (le côté intérieur de l’arête autour de la fenêtre latérale) (fig. 1 à 3). Après six mois, chaque site d’implantation était foré avec un trépan (diamètre externe 3 millimètres) afin d’obtenir des carottes pour examen histologique. La technique chirurgicale Les patients dans le groupe 2 (G2) avaient besoin d’augmentation du volume osseux dans le maxillaire antéro-supérieur. La technique choisie était une augmentation horizontale d’arête permettant, dans le même temps, la correction de la position de lèvre. Les espaces vides créés par la chirurgie étaient, en moyenne, de 4 Fig. 9 Fig. 10 planchers des sinus et l’augmentation horizontale de crête, deux procédures exécutées en deux étapes, permettant la collection de carottes osseuses en installant les implants. L a reconstruction des mâchoires édentées vise d’abord à augmenter la largeur de crête par un gain de volume puis, à favoriser la croissance d’os sain et fonctionnel, capable de soutenir la restauration prothétique sur implants pendant de nombreuses années. L’atrophie osseuse suivant la perte de dents est due à un manque de stimulation mécanique et est augmentée par la pression appliquée par la prothèse et – dans la région postérieure – par la pneumatisation progressive des sinus maxillaires. Le défi des matériaux d’augmentation d’os est de favoriser un capital osseux suffisant permettant un placement proportionné des implants. De nos jours, grâce à la percée récente dans la compréhension du métabolisme cellulaire, il est une grande tendance à développer des matériaux synthétiques à cette fin, pour diminuer le trauma chirurgical et le nombre d’interventions. Ceci est reflété par le nombre de produits disponibles sur le marché. Rôle des matériaux de substitution osseuse L’augmentation des marges de la crête est réussie quand deux conditions sont remplies : d’une part, la génération d’os sain et fonctionnel, capable de soutenir des restaurations prosthétiques implanto-portées, en fonction, pendant des années. D’autre part, un gain d’un volume osseux suffisant pour préserver l’esthétique. La raison principale de l’usage des matériaux de substitution osseuse est de permettre la régénération tissulaire par de l’os viable, sain et mature, dans les secteurs où l’implantation est prévue. Divers degrés d’atrophie se produisent dans le maxillaire et la mandibule des patients. L’étiologie de la perte dentaire est variable, telle la maladie parodontale, les problèmes de santé systémiques, l’anatomie, les traumas, les agénésies, entre autres facteurs. Cette atrophie, faute de stimulation de l’os après la perte dentaire, est même augmentée par la pression exercée par les bords de la prothèse et, plus postérieurement, par la pneumatisation progressive des sinus maxillaires. Au commencement, le procès alvéolaire perd de la largeur sans perte de hauteur. Ce phénomène commence vestibulairement et progresse vers lingual ou palatin. Elle a lieu relativement rapidement, particulièrement dans la région antérieure du maxillaire supérieur, de sorte que des implants, de diamètres habituels, ne peuvent pas être placés, suite à la largeur insuffisante pour la préparation du lit osseux. La perte grave d’os a, comme conséquence, un manque de soutien des tissus mous gingivaux, aussi bien pour Qualités attendues du matériau de substitution Le produit idéal de remplacement synthétique de l’os devrait être biocompatible, graduellement résorbé et, par la suite, remplacé, par le tissu hôte (propriétés ostéoconductrices ou ostéoinductives) À côté de ces propriétés biologiques et de la disponibilité, la stabilisation de l’emplacement d’implantation est une particularité intéressante dans les diverses situations opératoires. Étant donné que peu de techniques et matériaux présentent toutes les conditions requises, le chirurgien-dentiste doit avoir des critères bien spécifiques pour choisir la technique et le matériau adéquats en diverses situations. L’utilisation des matières biologiques en dentisterie clinique gagne de l’importance à la lumière des diverses possibilités d’applications et de la facilité d’utilisation qu’elles offrent. L’utilisation des produits de remplacement alloplastique d’os est indiquée pour reconstituer la fonction et la morphologie des secteurs qui ont souffert des interventions chirurgicales, Ciment PDVitalOs Le ciment PDVitalOs est un produit de substitution osseuse synthétique, relativement nouveau, qui a été étudié intensivement sur les modèles animaux. Bien que son utilisation dans la pratique clinique ait déjà donné des résultats positifs, les données histologiques doivent toujours être développées et étudiées en détail. L’objectif de cette étude est d’évaluer la capacité du ciment PDVitalOs pour la régénération osseuse des secteurs atrophiques, pour permettre le placement subséquent d’implants dentaires. La performance est évaluée par le suivi clinique et radiologique, aussi bien que par l’examen histologique, pour évaluer le potentiel ostéogénique du matériau, sur six patients. Les indications choisies pour cette étude sont l’élévation des