Second Edition • March 2010 Esempio di utilizzo clinico della tecnica Model Guide (Figg. 16-22): Fig. 11 - Inserimento impianti dopo 5 mesi. Fig. 12 - Il caso finito. Fig. 13 - Opt a fine trattamento. Le altre richieste dei nostri pazienti (estetica, tempi di trattamento ridotti, nessun provvisorio mobile, mini invasività) inseriscono variabili ancora più difficili da tenere sotto controllo durante le varie fasi del trattamento. Caricare immediatamente o precocemente gli impianti, per diminuire i tempi di trattamento, aumenta il rischio di non integrazione ossea, rischio che aumenta considerevolmente soprattutto in osso di scarsa qualità. Una estetica ineccepibile può derivare unicamente da una scelta accurata del posizionamento implantare in termini mesio-distali, vestibolo palatali e di asse, ammesso di aver corretto una sfavorevole volumetria ossea. Tutto questo si scontra infine con l’ultima richiesta dei pazienti che è quella di non avvertire dolore in nessuna fase del trattamento stesso, ma soprattutto di non avere complicanze, pur transitorie, che possono creare intralcio alla vita lavorativa o di relazione, come edemi, ematomi, difficoltà masticatorie ecc. Per venire incontro a queste esigenze lo sviluppo tecnologico ha assunto da alcuni anni sempre più importanza; si lavora su nuove superfici implantari, sull’avvento di nuove tecniche e nuovo strumentario, su fattori di crescita ossea e su nuovi biomateriali. Da qualche tempo si lavora anche su specifici software che possano aiutare il chirurgo durante la progettazione e il posizionamento implantare, ma non risultava agevole coordinare la TAC con il modello di lavoro dell’odontoiatra e soprattutto mantenere un corretto orientamento spaziale durante l’acquisizione TAC del mascellare, in quanto come noto, un diverso posizionamento del collo e della testa del paziente, durante l’acquisizione, porta a una immagine diversa per una diversa incidenza del raggio radiante sulla sezione ossea del mascellare. Ultimamente si sono evolute delle metodiche CAD-CAM che hanno permesso, insieme alle tecniche stereo-litografiche di ricostruzione dei mascellari, di ottenere un “modello” di lavoro sul quale pianificare non solo la nostra protesi, ma anche tutto il nostro trattamento chirurgico. In questo modo è diventato possibile prevedere forma e dimensioni di un innesto osseo, così come numero, dimensioni e posizione dei nostri impianti, in modo estremamente sicuro e predicibile. Soprattutto senza dover sollevare quei lembi muco gengivali che si rendevano necessari per valutare correttamente l’anatomia ossea del mascellare da trattare. Tutto questo permette un intervento assolutamente mini-invasivo con sequele molto ridotte per il paziente. Generalmente edema, ecchimosi e dolore post- operatorio sono assenti e la compliance del paziente è eccezionale. Altro vantaggio è la possibilità di pianificare accuratamente la posizione implantare rispetto alle strutture anatomiche nobili che devono essere accuratamente salvaguardate durante i nostri interventi. La nostra impressione clinica è che, con queste metodiche, si ottenga anche una integrazione più rapida e priva di complicanze. Spesso è quindi possibile far costruire dal tecnico una protesi provvisoria fissa già prima dell’intervento, protesi che risulta assolutamente precisa rispetto al nostro posizionamento implantare, in modo da poter gestire un carico distribuito su tutti i pilastri implantari inseriti. La letteratura ci conferma infatti che i casi di carico immediato più a rischio sono le mono-edentulie; più impianti splintati insieme, ammesso che siano inseriti con torque superiore a 40 N, sono invece i casi che generalmente hanno minori rischi di insuccesso. Il carico immediato è comunque, e per ora resta, l’eccezione; sono i casi di routine che permettono le soddisfazioni più grandi al chirurgo orale, perché, anche dopo tanti anni di pratica clinica implantologica, eseguire un posizionamento implantare “a mano libera” comporta sempre dei piccoli errori dovuti alla diversa densità ossea dei mascellari e alla inclinazione delle creste alveolari; piccoli errori che però comportano alcuni compromessi nella risoluzione protesica del caso. E abbiamo già detto come i pazienti siano, oggi, poco disposti ad accettare qualunque, sia pur piccolo, compromesso. Vari i software e le metodiche sul mercato: SimPlant, Nobel Guide®, VIP, Implant 3D ecc. La metodica Model Guide abbinata al software Implant 3D permette un’accurata pianificazione chirurgica partendo da un modello di lavoro in gesso dell’arcata del paziente da trattare. Uno stent particolare bloccato a una mascherina diagnostica radio-opaca inserita nell’arcata del paziente permette un preciso posizionamento della testa del paziente stesso durante l’acquisizione TAC. Il software dedicato facilita la pianificazione chirurgica del caso e, infine, il trasferimento CAD-CAM porta alla fabbricazione di una mascherina chirurgica che viene utilizzata durante l’intervento e che permette di “guidare” il posizionamento implantare esattamente nelle posizioni previste in sede di progettazione tridimensionale sul software. La sistematica Model Guide permette il posizionamento di varie tipologie implantari di Aziende diverse e non è quindi “legata” a nessuna specifica Azienda. La sistematica richiede però dei “mounter” dedicati a ogni singolo impianto che si adattino perfettamente alle slaves della mascherina chirurgica. Una delle Aziende che per prima ha creduto in questa “richiesta” di mini invasività da parte dei pazienti e di precisione chirurgica da parte dei clinici è la Classimplant, importatrice degli impianti BioHorizons, che ha creato un kit di frese dedicate alla chirurgia “guidata” per la tecnica Model Guide con relativi mounter (Figg. 14, 15). Fig. 16 - Pre-operatorio: edentulia III Quad. Fig. 14 - Kit frese Classimplant. Fig. 17 - Universal stent per TAC. Fig. 15 - Particolare delle frese Classimplant con stop. Abbinando il software Implant 3D, la tecnica Model Guide, le frese dedicate Classimplant e gli impianti Tapered Internal BioHorizons, abbiamo ottenuto risultati eccezionali in termini clinici e grande soddisfazione da parte dei pazienti che non hanno avuto alcuna complicanza riferibile. Siamo convinti che il rapido “passa parola” che stanno generando queste tecniche tra i pazienti e i “messaggi” che filtrano da una rete Internet sempre più presente nella vita quotidiana, imporrà a tutti gli odontoiatri che si occupano di chirurgia orale di dotare il proprio studio di una tecnica di “chirurgia guidata”. La Model Guide è sicuramente una tecnica con costi ridotti e affidabilità ottimale. Tutti gli interessati possono consultare il sito www.modelguideacademy.com. Quali i casi che possiamo trattare con questa tecnica? Tutti i casi di edentulia dove sia presente un minimo di cresta ossea residua; è inoltre possibile “guidare” impianti post-estrattivi immediati, pianificare un rialzo di seno, eseguire osteotomie in serie o una split crest… Sono però i casi complessi con moderata o grave atrofia ossea, dove sia necessario inserire un elevato numero di impianti, che riservano le maggiori soddisfazioni. La “chirurgia guidata” permette una pianificazione ottimale e un trattamento con minor stress per l’operatore e per il paziente. Il parallelismo degli impianti permette poi una protesizzazione semplificata e con risultato finale che può essere già previsto in fase pre-operatoria. Fig. 18 - Mascherina Model Guide. Fig. 19 - Mucotomie. Fig. 20 - Impianti inseriti con mounter.