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Manchmal bedarf es der Kieferorthopädie und -chirurgie, um das Mundprofil zu harmonisieren. Ein Fallbeispiel erläutern Prof. Dr. Nezar Watted, Privat.-Doz. Dr. Dr. Josip Bill, Dr. Dr. Ori Blanc und Dr. Dr. B. Schlomi.

18 State of the Art Fortsetzung von Seite 17 ESTHETIC TRIBUNE Parameter SNA (°) SNB (°) ANB (°) WITS-Wert (mm) ML-SNL (°) NL-SNL (°) ML-NL (°) Gonion-< (°) SN-Pg (°) PFH/AFH (%) N-Sna/N-Me (%) Sna-Me/N-Me (%) German Edition · Nr. 1+2/2010 · 5. Februar 2010 Edward Hartley Angle überwiesen, der letztendlich den Vorschlag zu oben genanntem operativen Eingriff machte. Parallel zur Entwicklung in den USA hatte in Europa von Auffenberg eine treppenförmige Osteotomie zur Korrektur einer mandibulären Retrognathie konzipiert, die 1901 durch von Eiselsberg durchgeführt worden war. Die Ära der kieferorthopädischen Chirurgie in Europa begann erst nach dem Ersten Weltkrieg. Dort gewonnene Erfahrungen führten in den folgenden Jahren dazu,die Indikation für kieferorthopädisch-kieferchirurgische Operationen wesentlich weiter zu stellen und dieses operative Vorgehen auch in den Bereich des „Wahleingriffs“ zu transferieren. Anfang der 20-Jahre bauten Bruhn und Lindemann die transversale Osteotomie am Ramus mandibulae zur damaligen Standardmethode der chirurgischen Korrektur einer mandibulären Prognathie aus. Dieses Verfahren ging als „Bruhn-Lindemann-Operation“ in die Literatur ein. Wassmund beschrieb 1935 eine Modifikation der Bruhn-Lindemannschen Operationstechnik, deren Nachteile er in einer möglichen Dislokation des proximalen Segmentes durch die dort ansetzende Muskulatur sah. Eine neue Epoche in der kieferorthopädischen Chirurgie des Unterkiefers wurde zu Beginn der 50er-Jahre mit der Wiederaufnahme der bereits von Perthes 1922 erstmals durchgeführten transversalen, schrägen Durchtrennung des aufsteigenden Astes durch Kazanjian eingeleitet.1954 modifizierte Schuchard diese Methode zur Vergrößerung der Knochenanlagerungsfläche und 1955 führte Obwegeser die sagittale Spaltung am horizontalen Ast des Unterkiefers ein. Die bukkale Osteotomielinie verlegte er 1957 schräg vom letzten Molaren zum Hinterrand des Kieferwinkels. Dal Pont hat 1959 diese bukkale Osteotomielinie vom letzten Molaren zum Unterrand des Unterkiefers verlegt.Seitdem wird diese Methode der sagittalen Spaltung am Unterkiefer als „Sagittale Spaltung nach ObwegeserDal Pont“ bezeichnet (Abb. 1). Epker entwickelte die inkomplette sagittale Spaltung zur Routine-Methode. Mittelwert 82° 80° 2° ± 1 mm 32° 9° 23° 130° 81° 63 % 45 % 55 % vor Behandlung 90° 93° - 3° ( indl. 4,5°) - 8 mm 20° 4° 16° 120° 93° 74 % 44 % 56 % nach Behandlung 90° 90° 0° ( indl. 4,5°) - 3 mm 20° 4° 16° 120° 90,5° 76 % 44 % 56 % 4 5 Abb. 4: Die Fernröntgenaufnahme zeigt die disharmonische Einteilung in der Vertikalen. Das Untergesicht zeigt eine Vergrößerung von etwa 6 % in Relation zum Obergesicht. Abb. 5: Orthopantomogrammaufnahme vor Beginn der kieferorthopädischen Behandlung. Eine apikale Aufhellung am Zahn 31. Ausgeprägte Kieferhöhlenausdehnung zwischen den Zähnen 25 und 27. Eine orthodontische Schließung der Lücke ist schwierig. Tabelle 2: Durchschnittswerte bzw. Proportionen skelettaler Strukturen vor und nach der Behandlung. 6a 6b 6c 7a 7b 7c Abb. 6a–c: Situation nach der orthodontischen Vorbereitung für den operativen Eingriff. Abb. 7a–e. a–c: Okklusion zu Behandlungsende,es liegt eine 7d 7e neutrale stabile Okklusion mit physiologischer Frontzahnstufe in der Sagittalen und Vertikalen sowie eine korrekte Mittellinie vor. d,e: Aufsichtaufnahmen des Ober- und Unterkiefers. Im Unterkiefer wurde eine Keramikklebebrücke angefertigt. Stm-Me'; 31% : 69%). Eine zusätzliche Beurteilung des Untergesichtes zeigte, dass das Verhältnis Subnasale und Labrale inferius (Sn-Li) und von diesem zum Weichteilmenton (Li-Me'), das 1:0,9 betragen sollte,zugunsten des Teils Li-Me' (0,9:1) verschoben war (Abb.4). Die Panoramaaufnahme zeigt eine Aufhellung der Zähne 31 und 41. Eine Wurzelkanalbehandlung und anschließende Wurzelspitzenresektion wurde dann durchgeführt (Abb.5). Therapieziele und -planung Die angestrebten Ziele dieser kombinierten kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Behandlung sind: 1.Die Herstellung einer neutralen,stabilen und funktionellen Okklusion bei physiologischer Kondylenposition. 2.Die Optimierung der Gesichtsästhetik und der dentalen Ästhetik unter Berücksichtigung der Parodontalverhältnisse. 3.Die Stabilität des erreichten Ergebnisses. 4.Die Erfüllung der Erwartungen des Patienten. Als besonderes Behandlungsziel ist die Verbesserung der Gesichtsästhetik nicht nur in der Sagittalen im Bereich des Untergesichtes (Unterkieferregion), sondern auch im Bereich des Mittelgesichtes (Hypoplasie) sowie in der Transversalen zu nennen. Die Veränderung im Bereich des Mittelgesichtes sollte sich auf die Oberlippe und das Oberlippenrot niederschlagen. Zwei Maßnahmen wurden ergriffen: 1) Eine Verlagerung des Unterkiefers nach dorsal mit Seitenschwenkung nach links für die Korrektur der sagittalen und transversalen Unstimmigkeiten sowohl in der Okklusion und Weichteilprofil. 2) Eine Knochenaugmentation im Mittelgesicht für die Harmonisierung des Gesichtes. Mit alleinigen orthodontischen Maßnahmen wären die angestrebten Behandlungsziele hinsichtlich der Funktion und Ästhetik nicht zu erreichen gewesen. 3) Vier bis sechs Wochen vor dem operativen Eingriff eine „Schienentherapie“ zur Ermittlung der Kondylenzentrik. Ziel ist die Registrierung des Kiefergelenkes in physiologischer Position (Zentrik). 4) Kieferchirurgie zur Korrektur der skelettalen Dysgnathie. Nach Modelloperation, Festlegung der Verlagerungsstrecke und Herstellung des Splintes in Zielokklusion wurde die operative Unterkieferverlagerung mittels sagittaler Spaltung nach Obwegeser-Dal Pont durchgeführt.Eine Augmentation im Bereich des Mittelgesichtes erfolgte mittels autologem Knochen. 5) Orthodontie zur Feineinstellung der Okklusion. 6) Retention: Im Unterkiefer wurde ein 3-3 Retainer geklebt. Als Retentionsgerät wurden Unterund Oberkieferplatten eingesetzt.Nach sechs Monaten erfolgte eine konservierende Versorgung. Ergebnisse Die Abbildungen 7a–e zeigen die Situation – nach Behandlungsende, nach der erfolgten Extraktion des Zahnes 31 und anschließender konservierender Behandlung – einer neutralen Okklusion und korrekten Mittellinie mit einer physiologisch sagittalen und vertikalen Frontzahnstufe. Die extraoralen Aufnahmen zeigen eine harmonische Gesichtsdrittelung in der Vertikalen und ein harmonisches Profil in der Sagittalen (Abb.8a–c).Das Oberlippenrot ist deutlich – im Vergleich zur Ausgangssituation – zu sehen (Abb.8c). Das FRS zeigt die Änderungen der Parameter, die infolge der Verlagerung des Unterkiefers entstanden. Bei der vertikalen Einteilung des knöchernen und Weichteilprofils zeigt sich eine Harmonisierung.Die Disharmonie im unteren Gesichtsdrittel ist korrigiert (Abb. 9, Tabelle 1, 2). Das OPG zeigt die Positionierungsschrauben in beiden Kieferwinkeln sowie die Fixationsschrauben des augmentierten Knochens im Mittelgesicht.(Abb.10). ET Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Cosmetic Dentistry. Eine Literaturliste steht ab sofort unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ oralchirurgie zum Download bereit. 8a 8b Anamnese und Diagnose Der Patient stellte sich im Alter von 25 Jahren auf eigene Veranlassung vor. Er klagte über funktionelle (Kaustörung und Kiefergelenkschmerzen) sowie ästhetische Beeinträchtigungen (eingefallenes Gesicht mit Gesichtsasymmetrie). Der Patient hatte vom 8. bis zum 15.Lebensjahr eine kieferorthopädische Behandlung. Er berichtete über Schmerzen im Bereich der Unterkieferfront. Das Fotostat von lateral zeigt ein Rückgesicht schräg nach vorne mit Mittelgesichtshypoplasie – regio infraorbitale –,eine flache Oberlippe und im Vergleich zum Mittelgesicht ein verlängertes Untergesicht – 47% : 53% statt 50% : 50% – 29 (Tabelle 1, Abb. 2a). Aufgrund der negativen sagittalen Frontzahnstufe bestand eine positive Unterlippentreppe. Die frontale Aufnahme zeigt eine UnterkieferabweiParameter G´-Sn/G´-Me´ Sn-Me´/G´-Me´ Sn-Stm/Stm-Me´ Sn-Li / Li-Me´ Abb. 8a–c. a, b: Das Behandlungsergebnis von extraoral. Die Sagittale, Vertikale sowie Transversale wurden korrigiert. c: Veränderung des Mundprofil: links präoperativ, rechts postoperativ. Abb. 9: Die Fernröntgenaufnahme nach Abschluss der Behandlung zeigt eine harmonische Relation der skelettalen Strukturen sowohl in der Sagittalen als auch in der Vertikalen sowie eine Harmonisierung im Weichteilprofil zwischen Ober- und Untergesicht. 8c Abb. 10: Orthopantomogramm nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung, aber vor der konservierenden Versorgung. 9 10 chung (Laterognathie) nach rechts, die auf eine Wachstumsasymmetrie im Kiefer zurückzuführen ist (Abb.2b). Es lagen weiterhin eine Angle Klasse-III-Dysgnathie mit deutlicher mandibulären Mittellinienabweichung nach rechts, frontaler und lateraler Kreuzbiss rechts, nach labial gekippte Oberkieferfronten sowie steil stehende Unterkieferfront vor. Der Zahn 26 vor Behandlung 47 % 53 % 31 % : 69 % 0,9 : 1 Mittelwert 50 % 50 % 33 % : 67 % 1 : 0,9 nach Behandlung 50 % 50 % 33 % : 67 % 1:1 Tabelle 1: Proportionen der Weichteilstrukturen vor und nach der Behandlung. ist vor einiger Zeit verloren gegangen (Abb. 3a–e). Die Fernröntgenseitenbild-Analyse (FRS) (Tabelle 1, 2) verdeutlicht die starke sagittale und relativ schwache vertikale Dysgnathie sowohl im Weichteilprofil als auch im skelettalen Bereich. Die Parameter wiesen auf eine mesiobasale Kieferrelation und nach anterior abgelaufenes Wachstumsmuster hin: Die vertikale Einteilung des Weichteilprofils zeigte eine Disharmonie zwischen dem Mittelund dem Untergesicht (G'-Sn : Sn-Me'; 47% : 53%). Diese äußerte sich relativ schwach in den knöchernen Strukturen (N-Sna : Sna-Me; 44% : 56%). Im Bereich des Untergesichtes bestand ebenso eine leichte Disharmonie (Sn-Stm : Therapeutisches Vorgehen Die Korrektur der angesprochenen Dysgnathie erfolgte in sechs Phasen: 1) „Schienentherapie“: Zur Ermittlung der physiologischen Kondylenposition bzw.Zentrik vor der endgültigen Behandlungsplanung wurde für sechs Wochen eine plane Aufbissschiene im Unterkiefer eingesetzt. Dadurch konnte der Zwangsbiss in seinem ganzen Ausmaß dargestellt werden. 2) Orthodontie: Spange zur Ausformung und Abstimmung der Zahnbögen aufeinander und Dekompensation der skelettalen Dysgnathie (Abb.6). Prof. Dr. med. dent. Nezar Watted Wolfgangstraße 12 97980 Bad Mergentheim nezar.watted@gmx.net